變應性鼻炎治療的研究進展

張靚冉 阮標 余詠梅

昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科，云南昆明650032

變應性鼻炎治療的研究進展

張靚冉△阮標▲余詠梅

昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉科，云南昆明650032

當前，變應性鼻炎在全球范圍內的發病率呈現上升趨勢，其諸多不良癥狀可引發哮喘、鼻息肉、慢性鼻竇炎等呼吸道炎癥疾病，使得該病為社會關注。本文闡述了變應性鼻炎的診斷以及藥物、免疫、手術、抗IgE等療法的研究進展，進而探究治療變應性鼻炎的更好方式，推動臨床研究的發展。

變應性鼻炎；診斷進展；治療進展

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是變應原（過敏原）作用于特應性個體而激發的IgE介導的鼻黏膜炎性疾病。近年來，隨著工業化進展、現代生活方式和人類生態環境的急劇變化，許多疾病如營養不良、寄生蟲病和各種傳染性疾病等日益減少以致銷聲匿跡，而各種變態反應性疾病卻日益增多。其中，變應性鼻炎的發病率有全球性增長的趨勢，成為一個全球性健康問題，影響到10%～25%的人群[1]。AR雖不危及生命，但發病時有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏以及嗅覺功能障礙等癥狀，這些癥狀可不同程度地影響患者的睡眠、發音功能、面部發育、心理狀態以及生活質量等，給患者的工作、學習和生活帶來各種問題，加重了個人和整個社會的經濟負擔，并可誘發支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應性結膜炎同時發生。

1 研究背景

Grossman最早提出呼吸道炎癥性疾病整體論的觀點，指出同一氣道、同一疾病[2]。世界衛生組織也早在2008年將“變應性鼻炎和哮喘是表現在呼吸道兩個部分的綜合征”這一論點體現于其指導性文件中[3]。從疾病的臨床表現來看，變應性鼻炎（AR）同多種疾病亦有密切聯系：臨床上半數的變應性鼻炎患者亦兼患有慢性鼻竇炎；變應性鼻炎與哮喘有密切關系，二者相互引發；變應性鼻炎是導致鼻咽癌發生的危險因素；男性變應性鼻炎患者與頭頸部腫瘤具有負相關關系；男性變應性鼻炎患者出現功能性勃起障礙的機率較大[4]。

變應性鼻炎患者生活質量嚴重下降，受到鼻塞、眼癢等癥狀的嚴重影響，其精神情緒狀況同樣受到不同程度的影響。多數變應性鼻炎患者感到身體疲憊、情緒易受波動、出現睡眠障礙、精神健康狀況欠佳，更進一步出現心理疾患，如抑郁癥、焦慮癥和酗酒等[5]，對于幼兒則將導致多動癥、睡眠紊亂、學業不良等[6]。一項針對274 480名12～18歲韓國青少年所做的網絡調查顯示，多數變應性鼻炎患病率達31%，在變應性鼻炎、特應性皮炎和哮喘三大過敏相關疾病中，前兩者與學齡前變應性鼻炎患兒（3～7歲）的心理和行為異常的關聯性更密切[7]。我國臺灣地區的研究顯示，青春期早期患變應性鼻炎的少年在青春期后期和青年期發生抑郁癥的風險顯著升高，特別是重度抑郁癥的出現時間更早[8]。

變應性鼻炎的發病機制較為復雜，與患者的全身健康狀況密切相關，相互影響。臨床診治過程中，既需要深入了解并掌握鼻相關基礎知識，又要全面具有呼吸內科及相關器官的診療知識。分型診斷具有重要的臨床意義。一般從癥狀表現的輕重程度以及臨床特征入手，將變應性鼻炎分為輕度和中重度兩大類[9]；同時，依據癥狀持續的時間，可將變應性鼻炎分為持續性和間歇性兩大類[10]。由此，該疾病有4種分型，即：輕度的間歇性或持續性以及中重度的間歇性或持續性。這種分型方式出現在傳統分類法（季節性和常年性）之后，其臨床應用時間還較短[11]。而在具體診斷變應性鼻炎時，主要有詢問病史、鼻部檢查、鼻內鏡檢查、血清特異性IgE檢測等常規項目；并配合鼻吸功能檢測、鼻分泌物細菌檢查、纖毛擺動頻率和電子顯微鏡檢查等[12]。必要時，還需將哮喘、咽炎等疾病進行綜合考慮，以明確診斷[13]。

明確診斷及相關變應原后才可以針對不同原因引起的變應性鼻炎進行對因和對癥治療，減緩癥狀，避免并發癥的發生。

2 目的

雖然目前我國據ARIA（2008）推薦對變應性鼻炎的階梯治療方案是：①輕度間歇性鼻炎：H1抗組胺藥（口服或鼻內）和（或）減充血劑。②中-重度間歇性鼻炎：鼻內給予糖皮質激素（2 d/次）；治療1周后復查，如需要可加用H1抗組胺藥和（或）短期內口服糖皮質激素（潑尼松）。③輕度持續性鼻炎：H1抗組胺藥（口服或鼻內）或鼻內低劑量糖皮質激素（1次/d）。④中-重度持續性鼻炎：鼻內給予糖皮質激素（2 d/次），口服H1抗組胺藥，或在治療開始短期內口服糖皮質激素。

但是，隨著現今醫學的迅速發展及藥物研究的突飛猛進，耳鼻喉科醫師在不斷的探索中，對變應性鼻炎的治療方法正在日益更新，用藥劑量、療程及藥物配合治療方法、療效都大不相同，本文就該病最新的治療方法做一綜述。

3 治療進展

變應性鼻炎是相對難以根治的疾病，但通過目前的臨床實踐來看，只要通過合理的治療，就可能逐漸減輕或完全消除臨床癥狀，從而達到長期治愈的效果。變應性鼻炎的治療體系主要由避免接觸變應原、藥物治療、特異性免疫治療、手術治療和抗IgE治療構成。

3.1 避免接觸變應原

根據多地關于變應性鼻炎過敏原檢測的報道[14-17]，臨床上常見的過敏原為：塵螨、貓狗毛、蟑螂、花粉、霉菌、食物過敏原、職業過敏原、冷空氣等。

根據患者不同的過敏原進行預防，如對粉塵螨過敏者，盡量維持室內衛生干凈整潔。對貓狗毛過敏者，避免在居家環境飼養寵物，在外盡量遠離貓、狗聚集之處。對花粉過敏者，可在當地花卉植物傳粉期戴口罩，避免吸入花粉，導致嚴重過敏性鼻炎癥狀。諸如此類，盡可能避免與已知過敏原的接觸。

3.2 藥物治療的研究進展

2001年世界衛生組織及ARIA專家共同編訂了“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”。之后通過考慮醫生建議、患者偏好、經濟負擔、耐受情況等多方面因素，經過多次的更改與修訂，該指南日臻完善了每一項推薦意見。

根據2009年（武夷山）AR診斷和治療指南建議，目前治療變應性鼻炎的常用藥物主要有以下幾類：口服或鼻用糖皮質激素、口服或鼻用H1抗組胺藥、鼻內減充血劑、孟魯斯特納（抗白三烯藥）、鼻內抗膽堿能藥物、肥大細胞膜穩定、中藥。

3.2.1 糖皮質激素抑制免疫反應各個階段：其可抑制速發反應和遲發相反應；減少鼻黏膜嗜酸性細胞和嗜堿性細胞數目；穩定鼻黏膜上皮和血管內皮屏障；降低刺激受體敏感性；減輕炎癥性鼻黏膜的水腫和血管擴張；降低腺體對膽堿能受體的敏感性。臨床上使用鼻內糖皮質激素治療AR療效最佳，臨床上常用的鼻內激素為：布地奈德（雷諾考特）、丙酸氟替卡松（輔舒良）、丙酸倍氯米松（伯克納）、糠酸莫米松（內舒拿）等，常用劑型為鼻內噴劑。為臨床上治療變應性鼻炎的一線用藥。

近年來，局部激素用于治療變應性鼻炎、哮喘等變態反應性疾病較為廣泛，皮質類固醇激素的抑制炎癥效果已在臨床上得到肯定，有效的提高療效，減短病程，減輕患者痛苦與精神壓力[18]，專用于鼻腔的皮質類固醇激素噴劑，其安全性更高、副作用更少[19]。

使用鼻內激素噴劑可有效緩解鼻塞和流涕癥狀，也可以提高睡眠質量，改善白天疲倦感，且據田卓莎等報道表明對于常年性變應性鼻炎患者，每天使用1次糖皮質激素鼻噴霧劑比使用抗組胺鼻噴霧劑能更有效地緩解變應性鼻炎癥狀。它在減輕鼻部癥狀、提高睡眠質量和減少白天倦怠感比抗組胺鼻噴霧劑更有效，后者最大的作用是減輕流涕癥狀[20]。

3.2.2 抗組胺藥為H1阻斷劑，阻斷外周組胺H1受體。它可抑制組胺引起的腺體分泌增多、血管擴張等，緩解不良癥狀[21]，經過多年的藥物研發，口服抗組胺藥物分為三代。第一代為氯苯那敏、賽庚啶、溴苯那敏等，因具有較強的中樞神經抑制作用逐漸被第二代抗組胺藥物所替代。第二代為氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等，第三代為地氯雷他定、非索非那丁、左旋西替利嗪等。抗組胺鼻噴劑中，常用氮卓斯汀鼻噴劑、左卡巴斯丁比噴劑。不管是口服制劑還是鼻內用藥，都是臨床上治療變應性鼻炎的一線用藥。

在治療變應性鼻炎的過程中第二代口服抗組胺藥對控制和預防過敏反應速發相的鼻癢、噴嚏、流涕癥狀有效，對遲發相的鼻塞效果不明顯[22]。

用藥中一般要初始足量，持續用藥，緩慢減藥，如癥狀反復可反復用藥治療，與H2受體拮抗劑聯用無法有效提高臨床療效[23]。

部分第二、第三代抗組胺藥如氯雷他定、左西替利噢和非索非那定可通過乳汁分泌，因此不建議用于哺乳期婦女。鑒于孕婦妊娠期服用某些抗組胺藥劑可以導致腭裂、泌尿生殖器官畸形、腹股溝疝發生等，故不推薦妊娠期使用。經過多年研究，第二、三代藥物可在兒科醫師指導下用于未成年兒童[24]。第二代抗組胺鼻噴劑見效快，具有較高的廣譜抗炎活性[25]。

經過孔雋[26]的病例對照研究，運用氮卓斯汀治療的AR患者，不良反應罕見，也可改善鼻腔黏膜干燥情況，這也證實了鼻用抗組胺藥物可快速、有效、安全的改善癥狀。

3.2.3 鼻內減充血劑鼻內減充血劑主要收縮鼻腔局部毛細血管，改善鼻腔通氣功能，減輕鼻塞。常用藥物為麻黃堿和羥甲唑啉等，主要為局部應用。但對改善變應性鼻炎的陳發性噴嚏、流清涕和鼻癢、眼癢等癥狀無作用。不能長期用藥，一般不超過7～10 d，停藥出現反跳性鼻充血，長期使用易導致藥物性鼻炎。口服減充血劑可能產生中樞興奮和血壓升高，故心血管疾病和高血壓患者慎用。

3.2.4 抗白三烯藥物白三烯受體拮抗劑作為一種新型藥物，無中樞鎮靜作用、日服方便（1次/d）、對成人或兒童安全性和耐受性良好等優點，臨床上廣泛用于治療變態反應性疾病，尤其常作為局部用激素的輔助治療。常用的抗白三烯藥物為孟魯斯特、扎魯司特、普魯斯特[27]。在多種藥物中，孟魯斯特是唯一被美國認可的用于治療變應性鼻炎的抗白三烯藥物[28]。

我國《變應性鼻炎診斷和治療指南》中孟魯司特鈉藥物只對伴有下呼吸道高反應性、哮喘的患者更為有效。但從近年的臨床及研究發現認為，該藥物對變應性鼻炎的速發階段及遲發階段均有較好效果。目前研究表明孟魯司特鈉的應用有助于抑制白三烯受體、減輕鼻塞癥狀，對治療合并哮喘的情況也很見效，且長期服用沒有不良后果[29]。其作用機制被重新認識：①有較好的免疫調節作用；②可顯著抑制中性粒細胞的促炎活性；③可顯著抑制變應性鼻炎患者鼻黏膜炎性因子的釋放。

經馮韶燕等[27]研究表明，抗白三烯藥物聯用鼻用激素在治療變應性鼻炎方面的療效優于單獨使用鼻內激素，安全性好。因此，在今后的臨床治療上，孟魯司特鈉有望被廣泛應用，其臨床地位有望進一步提升。3.2.5鼻內抗膽堿能藥物此外，對于近年臨床研究較多、關注較為廣泛的抗膽堿藥物、減充血劑等藥物的研究也不斷深入。抗膽堿藥物可減少鼻內分泌物、減少炎癥介質的釋放，針對疾病以防為主、防治結合[30]；減充血劑如鹽酸麻黃堿點滴液，可減輕鼻塞、鼻黏膜腫脹等，但口服減充血劑通常不適用于幼兒[31]。

3.2.6 肥大細胞膜穩定劑此類藥物能夠抑制肥大細胞釋放介質，常用藥物為色甘酸鈉。其對變應性鼻炎的鼻癢、噴嚏和流清涕癥狀較好，僅適用于輕癥患者。色甘酸鈉作為預防性用藥最有效。因此必須在發病季節前使用，要使用幾周后才產生最佳療效[32]。其滴眼液制劑對改善變應性鼻炎的眼部癥狀有一定效果。

3.2.7 中藥中醫經過長期探索及總結認為，本病的發生原因有二：一是內因，多為臟腑功能失調，主要是肺、脾、腎三臟虛損；二是外因，多為風寒、異氣之邪侵襲鼻竅所致。外因與內因常合而為患，脾氣不充，腎元虧虛都會致肺氣虛弱，衛陽不固，外邪乘虛而入發為此病[33]。中藥藥理表明，許多方劑或單味藥，如桂枝湯、小青龍湯、麻黃湯、玉屏風散等均具有拮抗IgE抗體和組胺等活性介質的作用；許多活血化瘀藥物如地龍、當歸、川芍等可以通過抑制血小板聚集和減輕血液粘著而緩解鼻腔黏膜充血水腫，減輕鼻塞癥狀；補腎健脾藥物能夠促進腎上腺皮質的功能并能降低IgE水平，提高白介素和干擾素的水平而發揮抗過敏的作用。黃慧等[34，35]也對此做過臨床研究。而配合針灸治療過敏性鼻炎，無不良反應和毒副作用，且治療費用低廉，很多專科中醫師已研究證實其效果顯著，但目前仍存在一些問題，以待發展解決[36，37]。

中醫藥在變應性鼻炎治療中的應用越來越受到重視，傳統的中藥正在成為治療變應性鼻炎新藥開發的一個重要方向。

變應性鼻炎在臨床上的表現具有多樣化的特征，因此其藥物的選擇與配伍也逐漸成為一項重要的研究方向。除了使用藥物的基本原則外還需要注意提供個性化的臨床治療。例如，變應性鼻炎患者的癥狀各有不同，有些患者僅以鼻塞為主，有些患者則具有全部癥狀。醫生應根據其臨床經驗，按照患者的具體癥狀表現，給出相應的個性化治療方案，臨床用藥需要根據不同患者的具體癥狀類型，以聯合用藥方式為宜。如輕度間歇性和輕度持續性患者多數不會到醫院就診，ARIA指南建議使用口服H1抗組胺藥物，但根據臨床經驗，局部抗組胺藥物效果更優，且不良反應不明顯。同時，對輕度間歇性變應性鼻炎患者，使用抗組胺藥和減充血劑為佳[38]；輕度持續性患者的用藥方案相似，但當效果不理想時可考慮皮質類固醇的應用[39]。又如對中重度持續性患者，當皮質類固醇治療效果不良時，可考慮增加抗組胺藥以及異丙托溴銨[40]。有學者曾對鼻用藥劑進行實驗，證明了鼻用抗組胺藥物的良好治療效果，并證明鼻用劑型的安全性要高于全身應用的劑型[41]。同時，中重度間歇性或中重度持續性變應性鼻炎患者應首先必用糖皮質激素，但還需要根據患者具體癥狀選擇個性化的治療方案。例如以噴嚏、分泌物多、鼻癢為主要癥狀的患者，可選擇口服抗組胺藥物配伍。以鼻塞為主要癥狀的患者可首選孟魯斯特鈉藥物配伍。對于伴有下呼吸道反應性增高、哮喘的患者，多選用孟魯斯特鈉藥物。

3.3 特異性免疫治療的研究進展

特異性免疫治療（allergen-specific immuno-therapy，SIT）是一種通過機體免疫調節機制改變變應性鼻炎自然發展進程的治療方法。其治療周期長，治療期間療效易出現波動。預防和治療變應性鼻炎以及防止其衍生哮喘，免疫療法始終發揮著重要作用，相關的研究證明也越來越多。目前，針對變應性鼻炎的免疫治療方法主要有：皮下注射變應原特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服變應原特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。兩種特異性免疫治療方法的療程一般均為2年以上。其中，舌下含服療法因其更便捷、安全可靠而更適于兒童群體[42]，且其療效已經得到多位專科醫師的研究證實[43-44]。國外研究發現，舌下免疫治療有助于緩解過敏癥狀，且用藥劑量、用藥時間與癥狀減緩的程度呈正相關[45]。但相對而言，脫敏治療仍然是公認的變應性鼻炎患者體質方面的唯一療法[46]，長效脫敏治療法的安全性也被認可和不斷推廣[47]。

盡管SIT的作用機制尚不明了，還有待探索，但臨床已經證實其治療的有效性：①SIT能有效減輕變應性鼻炎患者的鼻部癥狀，改善患者生活質量；②有長期療效，患者治療結束后能至少保持3年的良好狀況；③能夠預防新的致敏產生；④有效阻止變應性鼻炎進一步發展成為哮喘；⑤綜合考慮治療費用及治療效果，從長遠來看，SIT有較好的經濟效益[48]。此結論也被陳陽靜等[45]研究證明。

然而，由于SIT的推廣，患者接受程度，SIT臨床上操作的復雜性，以及患者的不良反應等多方面因素導致SIT在臨床上并未得到廣泛應用。特異性免疫SIT所產生不良反應，其原因主要有以下方面：①變應性鼻炎患者的病情；②患者對變應原的敏感性；③變應原的類別、標準化程度；④治療計量等。但在實際治療中我們卻可以采用聯合用藥去減少、消除不良反應。例如：可以用口服H1抗組胺藥物或重組人單克隆抗IgE抗體，來降低全身反應的發生概率和嚴重程度，從而提高SIT的療效[50]。

近期美國發表的一份關于SIT臨床指南提出，可以在藥物治療的同時進行SIT。特別是兒童變應性鼻炎患者，這種聯合用藥的主要優點主要有以下兩方面：一是SIT可以阻止或逆轉變應性鼻炎的發展進程，這一作用是普通藥物治療所無法取代的；二是藥物治療可以有效減緩患者臨床癥狀，從而提高SIT的安全性及臨床效果。因此，藥物治療及SIT的結合相輔相成、相得益彰，使得對變應性鼻炎治療的療效更優。

3.4 外科治療的研究進展

很多變應性鼻炎患者病程長、癥狀嚴重、藥物治療和免疫治療效果都不佳，加之皮質類固醇激素和減充血劑都不宜長期使用，可行手術治療。其適用于經藥物治療無效的下鼻甲肥大、影響鼻腔功能的鼻腔解剖結構的異常、變應性鼻炎已有繼發性的鼻竇炎患者、霉菌性過敏性鼻竇炎患者。常見的有下鼻甲面膜下部分切除術和下鼻甲部分切除術，而激光和射頻輔助下施行手術更為微創[57]。手術中，以破壞一部分鼻腔黏膜來降低變態反應，同時以去除一部分下鼻甲組織來擴展鼻腔通氣的范圍[52]。臨床上，大多以手術療法作為免疫治療的輔助手段[53]。我國學者實驗表明，低溫等離子融切篩前神經術對變應性鼻炎的近期及遠期治療效果均較好[54]。

3.5 抗IgE治療的研究進展

近年研究發現，抗IgE治療法不僅能緩解鼻炎的不良癥狀，依從性也較佳，對兼具鼻炎及哮喘的患者可減緩哮喘發作的頻率[55]。這一療法是對人體內的單克隆IgE抗體進行重組，由此減少循環IgE的數量，并抑制IgE與嗜堿細胞、肥大細胞之間的作用力。目前美國已準許IgE療法用于中重度持續性哮喘的治療[56]，不過臨床研究也發現，抗IgE療法在劑量上具有一定的依賴性[57]。現階段，IgE療法的治療效果仍有待進一步論證，可將其作為混合式療法之一[58]。 4展望

炎癥通常不僅僅局限于身體的一個部位，因此，變應性鼻炎也常可引發一系列呼吸道炎癥疾病，這成為臨床醫學界的一個研究重點[59]。通過對變應性鼻炎的深入研究，在分型診斷、明確病因、治療方案以及變應性鼻炎與哮喘的關聯性等方面，醫學界已經取得了一定進展。

不過，一些問題也依然存在，有待臨床醫學的突破：如何綜合運用糖皮質類固醇激素和抗組胺藥物來根治疾病，而不僅停留在控制炎癥的層面；進一步保證用藥安全；明確皮下免疫療法和舌下免疫療法的用藥劑量及用藥時間等問題，以期達到脫敏治療方法的水平；推進激光和射頻輔助下手術的效果，以保證在微創手術下降低變態反應，達到長遠的治療效果；豐富抗IgE治療法的臨床論證，研究其緩解哮喘癥狀的途徑，并使其逐漸從混合式療法之一的現狀中獨立出來。

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Recent advances in the treatment of allergic rhinitis

ZHANG LiangranRUAN BiaoYU Yongmei
Department of Otolaryngology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming650032,China

At present,the worldwide incidence of allergic rhinitis is on the rise.The many adverse symptoms of allergic rhinitis and its results in triggering asthma,nasal polyps and chronic airway inflammatory diseases such as sinusitis, makes the disease the concern of the society.This paper expounds the diagnosis of allergic rhinitis and the research progress on drugs,immunity,surgery and the IgE therapy,so as to explore better ways to treat allergic rhinitis and to promote the development of clinical research.

Allergic rhinitis;The progress on diagnosis;The progress on treatment

圖1 右側甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內文第110頁）圖1a為軸位CT平掃示右側甲狀腺內一直徑約0.7 cm大小、低密度結節灶；圖1b為軸位CT增強掃描示右側甲狀腺結節灶明顯強化，邊緣不光整，呈不規則分葉狀；圖1c為常規二維超聲示右側甲狀腺見一低回聲的結節灶，內部回聲均勻，邊緣毛糙，不光整；圖1d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌呈浸潤性生長伴硬化性間質，侵犯甲狀腺被膜（HE×40）

圖2左側甲狀腺微小癌（髓樣癌）（見內文第110頁）圖2a為軸位CT平掃示右側甲狀腺內一直徑約0.8 cm的低密度結節灶；圖2b為軸位CT增強掃描示左側甲狀腺結節灶明顯強化，甲狀腺邊緣連線中斷，病灶圖出于甲狀腺輪廓之外；圖2c為常規二維超聲示右側甲狀腺見一低回聲的結節灶，內部回聲均勻，邊界欠清，累犯被膜；圖2d顯微鏡下見腫瘤呈浸潤性生長，侵犯甲狀腺被膜及被膜外（HE×40）

圖3 右側甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內文第111頁）圖3a為軸位CT平掃示右側甲狀腺后緣直徑約0.6 cm的低密度結節灶，內見細顆粒狀鈣化；圖3b為增強掃描示右側甲狀腺病灶明顯強化，突出于甲狀腺輪廓之外；圖3c為常規二維超聲示右側甲狀腺見一低回聲的結節灶，內見沙礫樣強回聲光點，后方聲影不明顯；圖3d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌分支狀乳頭結構，有纖維血管軸心，并可見砂礫體（箭頭）（HE×40）

圖4 左側甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內文第111頁）圖4a為軸位CT平掃示右側甲狀腺內一直徑約0.9 cm大小的低密度結節灶，密度均勻；圖4b為軸位CT增強掃描示左側甲狀腺結節灶明顯強化，增強后CT值約138 HU；圖4c彩色多普勒超聲示左側甲狀腺病灶血供豐富，CDFI顯示病灶內部血流信號Ⅱ級；圖4 d顯微鏡下見腫瘤組織顯示具有纖維血管軸心的乳頭結構（黑箭頭）及特征性的細胞核，核卵圓形，缺乏極性，毛玻璃樣或淺染，核擁擠、重疊，有核溝（HE×200）

圖5 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移（見內文第111頁）圖5a為軸位CT增強示右頸Ⅳ區囊實性的腫大淋巴結；圖5b CT增強示右頸Ⅳ區腫大淋巴結實質性部分明顯強化；圖5c常規二維超聲示右頸Ⅳ區囊實性腫大淋巴結，正常結構消失，伴有沙礫樣強光點和液性暗區；圖5d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移伴囊性變，囊壁被覆立方上皮（黑箭頭）（HE×40）

R765.2

A

1673-9701（2015）18-0155-06

2015-03-30）

△碩士研究生▲