三種不同方法治療10～20 mm腎下盞結石效果對比分析

李紀華 景治安 毛長青 王定占 劉彥軍 畢海寧鄭州市第一人民醫院泌尿外科，河南鄭州450004

三種不同方法治療10～20 mm腎下盞結石效果對比分析

李紀華 景治安 毛長青 王定占 劉彥軍 畢海寧
鄭州市第一人民醫院泌尿外科，河南鄭州450004

目的評估微創經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術與體外沖擊波碎石術治療10～20 mm腎下盞結石的臨床療效。方法回顧性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm腎下盞結石患者的臨床資料，其中64例采用微創經皮腎鏡碎石術治療，60例采用輸尿管軟鏡碎石術治療，46例采用體外沖擊波碎石術治療，對三種不同手術方式的臨床效果進行比較。結果微創經皮腎鏡碎石組和輸尿管軟鏡碎石組手術時間分別為（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，微創經皮腎鏡碎石組和輸尿管軟鏡碎石組碎石成功率分別93.8%（60/64）、83.3%（50/60），而體外沖擊波碎石組經過平均2.5次碎石后成功率65.2%（30/46）。微創經皮腎鏡組的無石率明顯高于另兩組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），采用Clavien-Dindo并發癥分級系統，并發癥的發生率分別為15.6%（10/64）、6.7%（4/60）、2.2%（1/46），微創經皮腎鏡組的并發癥發生率明顯高于另兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對直徑為10～20 mm的腎下盞結石，微創經皮腎鏡碎石術無石率高，手術時間明顯縮短，但其并發癥的發生率較高，其治療方式的選擇需結合具體情況慎重考慮。

輸尿管軟鏡；微創經皮腎鏡取石術；體外沖擊波碎石術；腎下盞結石

近二十年來，隨著泌尿外科微創技術的發展、各種碎石設備和工具的不斷完善，腎臟結石的治療方法已發生了革命性的變遷，傳統的開放手術已逐步被各種微創治療手段所取代[1]。腎下盞是腎結石好發部位，約占腎結石的36%[2]。由于腎下盞特殊的解剖結構，受盞頸狹長、腎盂夾角大小等因素影響，臨床上對于10～20 mm腎下盞結石治療方法有mPCNL、F-URS和ESWL，而無明確統一的治療方案。為了進一步探討比較mPCNL、F-URS和ESWL治療直徑10～20 mm腎下盞結石的臨床實際療效，回顧性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm腎下盞結石患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2014年9月間收治的10～20 mm腎下盞結石患者的臨床資料，排除X線陰性結石、合并其他腎疾病、孤立腎及同側腎既往有手術史的病例。共170例患者納入研究，其中男98例，女72例；年齡23～68歲，平均45歲；左腎結石91例，右腎結石79例；合并腎下盞積水61例，腎下盞多發結石46例。依據不同術式分為微創經皮腎鏡組64例（mPCNL組）、輸尿管軟鏡組60例（F-URS組）、體外沖擊波組46例（ESWL組）。

1.2 手術方法

1.2.1 mPCNL術全麻下取斜仰-截石位?；紓容斈蚬軆戎萌隖5輸尿管導管至腎盂，留置導尿管。于腋后線至肩胛線之間第12肋下在B超定位下穿刺，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，經穿刺針鞘置入導絲，切開皮膚沿導絲用擴張器依次擴張腎造瘺口擴至F16～18，建立經皮腎通道，置入腎鏡，生理鹽水沖洗，鏡下找到腎盂結石，選用365 μm鈥激光光纖，設定功率30～40 W進行碎石取石。術后常規留置F14腎造瘺管。

1.2.2 F-URS術一期行同側輸尿管硬鏡檢查，置入雙J管，1～2周后二期行輸尿管軟鏡碎石術。全麻下取截石位，先拔除輸尿管支架管，向輸尿管內置入斑馬導絲達腎盂，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡導引鞘，軟鏡由鞘內進至腎臟內，找到結石后，選用200 μm鈥激光光纖，設定功率10～15 W進行碎石，用取石籃取出較大顆粒結石，然后留置輸尿管支架管。

1.2.3 ESWL術患者清醒狀態下，采用X線或B超定位結石，然后采用Dornier碎石機進行治療，沖擊次數在1 500～1 800次，操作電壓在11～12 kV。操作完成后要進行抗炎、利尿處理。重復碎石需間隔兩周，總碎石次數不超過3次。術中術后收集結石碎屑，采用紅外光譜結石成分分析儀進行結石成分分析。

1.3 觀察指標

隨訪3個月，術后1個月復查并于膀胱鏡下拔出輸尿管支架管，術后出院前及3個月后復查KUB或 CT，殘留結石＜4 mm為凈石標準。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料采用率表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者基本臨床資料

mPCNL組、F-URS組和ESWL組的各組性別比（男/女）分別為37/27、34/26、27/19；各組年齡分別為（43.4±13.1）歲、（46.2±12.2）歲和（47.5±15.1）歲；各組結石位置（左側/右側）分別為35/29、31/29、25/21；各組結石合并腎積水比率分別為25/64（39.1%）、20/60（33.3%）、16/46（34.8%）；各組結石直徑分別為（17.3± 2.1）mm、（16.8±2.3）mm、（17.9±3.1）mm；三組間年齡、性別比、體重指數、結石位置、大小等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 各組患者手術時間及凈石率

mPCNL組和F-URS組手術時間分別為（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，ESWL組平均碎石次數為2.5次，碎石后成功率65.2%（30/46），mPCNL組凈石率為93.8%（60/64），4例殘石患者中，2例患者術中出血較多、視野不清，1例患者重度積水，碎石顆粒過于分散，1例患者沖洗液外滲嚴重，不允許較長手術時間。F-URS組碎石凈石率為83.3%（50/60），10例殘石患者中，7例患者下盞盞頸狹長、盞頸狹窄或腎盂角過于狹小，2例患者下盞呈分支狀并多發下盞結石，1例患者因術中腎盂穿孔，被迫及時終止手術。三組凈石率以mPCNL組最高，F-URS組次之，ESWL組最低，且三組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組患者并發癥發生率

mPCNL組并發癥的發生率分別為15.6%（10/64），10例中，5例術后出現發熱，予血尿細菌學培養+藥敏檢查，抗感染治療后痊愈，4例患者術中術后持續性出血，予輸血、止血對癥支持治療后痊愈出院，1例患者術后10 d突發嚴重肉眼血尿，考慮遲發性出血，于介入腎血管造影檢查證實動靜脈瘺形成，給予選擇性動脈栓塞后痊愈。F-URS組并發癥的發生率為6.7%（4/60），4例患者中，3例患者術后出現發熱，予血尿細菌學培養+藥敏檢查，抗感染治療后痊愈，1例患者術中左腎盂穿孔，予輸尿管內置雙J管并延長雙J管留置時間后治愈。ESWL組并發癥的發生率為2.2%（1/46），1例患者術后左側輸尿管“石街”形成并腎絞痛，輸尿管鏡檢碎石術后治愈。三組并發癥發生率仍以mPCNL組最高，F-URS組次之，ESWL組最低，且三組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組患者基本臨床資料的比較

表2 各組間手術時間、凈石率及并發癥發生率的比較

3 討論

針對腎下盞結石的常用治療方法有mPCNL、F-URS和ESWL。而對于10～20 mm腎下盞結石為腎結石治療的灰色區域，治療的選擇存在廣泛爭議，國內學者高小峰等[1]認為F-URS治療2 cm以下腎下盞結石與mPCNL相比療效相仿，但具有創傷小、恢復快等優勢；而李炯明[2]卻認為腎下盞結石的治療首選經皮腎鏡取石術。2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南也未給出明確治療方案。各種方法各有其優缺點，ESWL的優點為創傷小、并發癥少及患者易于接受[3]。但針對10～20 mm腎下盞結石ESWL凈石率較低，國外的文獻報道[4，5]ESWL治療10～20 mm腎下盞結石凈石率為30%～70%，且受結石大小、數量、成分及患者體型、腎盂腎盞夾角、下盞及盞頸形態等因素的影響[6，7]，因此難以獲得滿意的療效。本研究ESWL組凈石率65.2%，與上述文獻報道一致，其中2例二水磷酸氫鈣及11例草酸鈣結石患者幾乎均有殘石，其無石率雖明顯低于mPCNL組及F-URS組，但并發癥的發生率也是ESWL組最低，約2.2%，1例患者并發癥為“石街”形成，由排石引起，并非體外沖擊波碎石直接導致，由于病例數量的限制，我們認為其并發癥的發生率可能更低。隨著技術的進步和設備的完善，輸尿管軟鏡已廣泛用于腎結石的治療，F-URS通過人體的自然管道進行碎石取石，具有損傷小、恢復快等優點，對于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等患者有其獨特的優勢，正在被越來越多泌尿外科醫師使用；但由于腎下盞特殊的形態結構，針對腎下盞結石的療效仍不令人滿意，文獻報道其無石率為60%～80%[8，9]，腎下盞形態及腎盂下盞夾角決定輸尿管軟鏡能否順利抵達結石位置，有研究報道腎盂與下盞夾角＜30°可嚴重影響軟鏡操作[10]。本研究F-URS組碎石成功率為83.3%，明顯高于ESWL組，但低于mPCNL組；其并發癥的發輸尿管生率為6.7%，仍處于三組的中間位置，依據Clavien-Dindo并發癥分級系統，4例發生并發癥的患者其中3例并發癥均為Ⅰ級并發癥，為術后泌尿系感染、發熱，從其并發癥的發生率及程度分級來說，均明顯低于mPCNL組，甚至可與ESWL相媲美。mPCNL通過建立經皮腎通道碎石取石具有高效、結石清除率高的特點，且不受結石成分、大小以及腎盂腎下盞形態、夾角等因素的影響，其治療腎結石的療效已得到了充分肯定，國內外報道[11，12]mPCNL治療10～20 mm的腎下盞結石，無石率約為90%～100%，mPCNL作為針對腎結石高效、經濟實用的術式，卻帶來更高的并發癥風險[13]。本研究中mPCNL組凈石率為93.8%，并發癥為15.6%，與文獻報道結果相符。4例為進行性出血；其中1例為動靜脈瘺形成、遲發性出血，且最終行選擇性血管栓塞治療。從其并發癥的發生率及程度分級來說，均明顯高于F-URS組和ESWL組。

針對腎下盞10～20 mm結石，因其結石大小、腎下盞解剖結構的特殊性，mPCNL、F-URS和ESWL三種術式各有優勢及劣勢，且影響其成功率及并發癥發生率的因素也不盡相同，故針對此類結石，需遵循成功率最大化，并發癥最小化的原則，制定個體化治療方案。雖ESWL無石率較低，由于ESWL具有創傷小、并發癥少等固有特性，所以ESWL仍可作為三種術式的首選，且指征可適當放寬，但是選擇ESWL需排除以下情況：①依據KUB+IVP等檢查，評估結石透光度，初步分析其硬度及成分，排除較大硬度的磷酸氫鈣及一水草酸鈣結石；②排除下盞盞頸狹長、腎盂腎盞夾角過小，不利于排石等因素；③排除過于肥胖及胸腰椎畸形無法良好定位結石等情況。F-URS同時具有并發癥少、無石率較高等優勢，且對于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等患者有其獨特的優勢；但其主要受腎下盞特殊解剖結構的影響，選擇F-URS需排除腎盂下盞夾角＜30°及下盞漏斗狹長等病例，同時由于其費用相對較高，患者的經濟承受能力也應在考慮因素之內。而對于mPCNL高效率、相對高風險來說，選擇mPCNL也應排除過度肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等特殊病例，對于多發腎下盞結石，應盡量選擇中上盞作為腎盞穿刺目標，可同時兼顧多個腎下盞及腎盂，避免多通道取石加大并發癥的風險。故針對腎下盞10～20 mm結石，排除不利因素，三種術式優先選擇順序應為ESWL、F-URS和mPCNL。

綜上所述，對于直徑為10～20 mm的腎下盞結石的治療，PCNL、F-URS和ESWL三種術式各有優劣，需結合不同個體不利因素，制定個體化的治療方案。

[1]高小峰，李凌.輸尿管軟鏡治療腎下盞結石[J].現代泌尿外科雜志，2014，19（4）：267-269.

[2]李炯明.腎下盞結石的治療首選經皮腎鏡取石術[J].現代泌尿外科雜志，2014，19（4）：269-279.

[3]Deem S，Defade B，Modak A，et al.Percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for mod erate sized kidney stones[J].Urology，2011，78（4）：739-743. [4]May DJ，Chandhoke PS．Efficacy and cost-effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower pole renal calculi[J]．J Urol，1998，159（1）：24-27．

[5]Keeley FX JR，Moussa SA，Smith G，et al．Clearance of lower-pole stones following shock wave lithotripsy：Effect of the infundibulopelvic angle[J]．Eur Urol，1999，36（5）：371-375．

[6]Wiesenthal JD，Ghiculete D，DA Honey RJ，et al.Evaluating the importance of mean stone density and skin-tostone distance in predicting successful shock wave lithotripsy of renal and ureteric calculi[J].Urol Res，2010，38（4）：307-313.

[7]Gozen AS，KII ICAS，Aktoz T，et al．Renal anatomical factors for the lower calyceal stone formation[J]．Int Urol Nephrol， 2006，38（1）：79-85．

[8]Schuster TG，Hollenbeck BK，Faerber GJ，et al．Ureteroscopic treatment of lower pole calculi：Comparison of lithotripsy in situ and after displacement[J]．J Urol，2002， 168（1）：43-45．

[9]Hollenbeck BK，Schuster TG，Faerber GJ，et al．Flexible ureteroscopy in conjunction with in situ lithotripsy for lower pole calculi[J]．Urology，2001，58（6）：859-863．

[10]葉利洪，李雨林，李王堅，等．腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石療效的影響[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

[11]Preminger GM．Management of lower pole renal calculi：Shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy[J]．Urol Res，2006，34（2）：108-111．

[12]劉建和，李炯明，陳戩，等．微通道經皮腎鏡治療腎下盞結石79例報告[J]．臨床泌尿外科雜志，2006，21（11）：830-832．

[13]Hyams ES，Matlaga BR.Cost-effectiveness treatment strategies for stone disease for the practicing urologist[J]. Urol Clin North Am，2013，40（1）：129-133.

An analysis on the comparison of effects of three differentMethodsin the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus

LI JihuaJING Zhi'anMAO ChangqingWANG DingzhanLIU YanjunBI Haining
Department of Urology，the First People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450004，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,flexible ureteroscopy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus.MethodsClinical data of 170 patients with 10-20 mm subrenal calyx calculus from June 2010 to September 2014 were retrospectively analyzed.64 patients were treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,60 patients were treated by flexible ureteroscopy lithotripsy,and 46 patients were treated by extracorporeal shock wave lithotripsy.Clinical efficacy of the three different surgical procedures was compared.Results Surgery time in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was(52.5±11.6)minutes and (82.6±20.8)minutes.The successful rate of lithotripsy in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was 93.8%(60/64)and 83.3%(50/60),while the successful rate in extracorporeal shock wave lithotripsy group after an average of 2.5 times of lithotripsy was 65.2%(30/46).The stone-free rate in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that of the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.01).Clavien-Dindo classification of complications was applied,and the incidence rate of complications was 15.6%(10/64),6.7%(4/60),and 2.2%(1/46)respectively.The incidence rate of complications in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that in the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion As for subrenal calyx calculus with a diameter of 10-20 mm,minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy has a higher stone-free rate and a shorter surgery time,but a higher incidence rate of complications.The selection of treatmentMethodsneeds to be discretely considered according to real situations.

Flexible ureteroscopy;Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Subrenal calyx calculus

R699

B

1673-9701（2015）18-0048-03

2015-02-13）