腎小球濾過率的測定方法及其臨床應(yīng)用

虞倩，王蓓麗 綜述，郭瑋，潘柏申 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

腎小球濾過率的測定方法及其臨床應(yīng)用

虞倩，王蓓麗 綜述，郭瑋，潘柏申 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

腎小球濾過率(GFR)是衡量腎功能的最佳指標(biāo)，在臨床工作中具有重要的參考價值，其數(shù)值是否準(zhǔn)確對診療決策的優(yōu)化影響重大。GFR可以通過估算公式或直接測量獲得，估算腎小球濾過率(eGFR)在特定情況或特殊人群中易出現(xiàn)偏倚，采用直接測量的GFR(mGFR)評價腎功能更為準(zhǔn)確。結(jié)合菊粉、肌酐、碘海醇、99m锝-二乙烯三胺五醋酸(99mTc-DTPA)、51鉻-乙二胺四乙酸、125I-碘肽酸鹽等常用腎小球濾過標(biāo)志物的不同特性，可分別采用血、尿清除率或腎動態(tài)顯像法測量mGFR，但所得結(jié)果的準(zhǔn)確性不一。鑒于其它方法的耗時繁瑣，臨床應(yīng)用多選擇內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)對腎功能進(jìn)行評估，但綜合各項研究證實Ccr存在顯著偏倚，易高估GFR。尿液碘海醇清除率、99mTc-DTPA清除率的準(zhǔn)確性較高，更適宜推廣于臨床。GFR測量方法作為各類eGFR公式的驗證手段，在臨床工作中的應(yīng)用和評價不容忽視，值得進(jìn)一步研究。

腎小球濾過率;內(nèi)生肌酐清除率;碘海醇;放射性核素;腎功能

無論在疾病或健康人群中，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)都是衡量腎功能的最重要指標(biāo)。正確評價腎功能在醫(yī)療實踐中極為重要，腎功能水平及變化速率在疾病診斷分期、治療方案和預(yù)后評估等層面發(fā)揮指導(dǎo)意義，科學(xué)的臨床決策需基于GFR數(shù)值的精準(zhǔn)。

一、腎小球濾過率

GFR指單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的超濾液量，由腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血流動力學(xué)及血管壁濾過特性決定，其本質(zhì)為平均單個腎小球的濾過率與腎小球總數(shù)的乘積，但在臨床實踐中無法直接進(jìn)行測量。若某一物質(zhì)于體內(nèi)只經(jīng)腎小球濾過排泄，且無腎小管分泌或重吸收，則該物質(zhì)的血漿或尿液清除率等同于GFR。在臨床工作中，多利用基于各類濾過標(biāo)志物的估算公式或測量手段來獲取個體GFR信息，其中估算公式因其快捷、簡便而應(yīng)用更為廣泛。

除了腎臟疾病因素，GFR還受體型、飲食、運動、藥物、妊娠、血容量等非濾過性病理及生理因素的影響。基于上述各類影響因素，目前應(yīng)用最為廣泛的慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKDEPI)公式、腎臟疾病膳食改良(the Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式在根據(jù)血肌酐、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys C)水平對估算腎小球濾過率(estimated glomerularfiltration rate，eGFR)進(jìn)行計算的同時，納入了年齡、性別、種族、體重等臨床參數(shù)用以反映相關(guān)非濾過因素的影響[1-2]。但公式研究推導(dǎo)人群與臨床應(yīng)用人群間存在難以規(guī)避的異質(zhì)性，遺傳變異、藥物應(yīng)用等因素也可能通過非濾過機(jī)制影響血肌酐及Cys C水平，使eGFR產(chǎn)生偏倚。因此在對eGFR進(jìn)行驗證或效能評價時需參考測量腎小球濾過率(measuredglomerularfiltrationrate，mGFR)。在臨床工作中，當(dāng)需要了解實際GFR，或必須避免不夠準(zhǔn)確的eGFR導(dǎo)致錯誤的臨床決策時，也應(yīng)采用實際測量的方式來獲取更為準(zhǔn)確的GFR信息，以優(yōu)化臨床決策。

二、GFR的測量

理想的濾過標(biāo)志物應(yīng)為無毒無害、不影響腎臟功能的小分子惰性物質(zhì)，不經(jīng)體內(nèi)代謝，無血漿蛋白結(jié)合，可經(jīng)腎小球自由濾過，無腎小管分泌、重吸收、合成或代謝反應(yīng)，并具備成熟的檢測手段。檢測理想濾過標(biāo)志物的尿液清除率是mGFR的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在研究實踐中應(yīng)不斷提出新的標(biāo)志物、改進(jìn)檢測手段，并應(yīng)用于臨床，以求簡化GFR測量過程，減少侵入創(chuàng)傷。

(一)常用濾過標(biāo)志物

1.菊粉菊粉是一種惰性零電荷果糖多聚糖，為目前唯一已知的理想濾過標(biāo)志物，在室溫下難溶于水，輸注前需以適當(dāng)溫度加熱溶解，測量過程中依賴持續(xù)靜脈滴注以維持穩(wěn)定的血漿濃度。菊粉進(jìn)入機(jī)體后無分解、結(jié)合、破壞，相對分子質(zhì)量約為5 200，可自由通過腎小球，無腎小管排泌和重吸收。檢測時需對血、尿標(biāo)本進(jìn)行去蛋白質(zhì)處理，加入鹽酸液恒溫孵育，通過Seliwanoff反應(yīng)使菊粉釋放果糖后，檢測果糖并計算樣品內(nèi)菊粉濃度。菊粉檢測方法繁瑣，雖被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實踐中卻很少作為常規(guī)運用。

2.肌酐肌酐是肌肉組織中肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，人體血液中的肌酐來源于食物中攝取的外源性肌酐和自身生成的內(nèi)源性肌酐。正常成人的內(nèi)生肌酐速率基本恒定，與肌肉量成正比，所以在老年人、女性、兒童中偏低，在經(jīng)常鍛煉者和非素食者中則偏高，不同個體差異較大。運用肌酐進(jìn)行測量時無需額外攝入，其從肌肉組織釋放入血后幾乎全部隨尿液排出，相對分子質(zhì)量為113，可經(jīng)腎小球自由濾過，當(dāng)尿量低于0.5 mL/min時可出現(xiàn)腎小管重吸收增多。肌酐還可經(jīng)胃腸道微量排泄，在GFR顯著減退時，血液蓄積會導(dǎo)致腎外排泄明顯增加，造成對GFR的高估。肌酐作為臨床實驗室廣泛開展的常規(guī)項目已在檢測方法學(xué)上滿足標(biāo)準(zhǔn)化和一致性，血肌酐濃度及內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)也因此被廣泛用于評價腎功能。

3.碘海醇碘海醇(iohexol，又名為碘苯六醇、三碘三酰胺六醇苯)是近年來較為常用的含碘單體造影劑，其水溶液性質(zhì)穩(wěn)定，相對分子質(zhì)量為821(碘含量46.4%)，經(jīng)注射入體后不經(jīng)代謝，無甲狀腺攝取或吸收，完全分布于細(xì)胞外液，與血漿蛋白質(zhì)微量結(jié)合(＜2%)，24 h內(nèi)幾乎全部經(jīng)腎小球濾過排泄，不經(jīng)腎小管分泌，可能存在少量重吸收。相應(yīng)藥品(歐乃派克)廉價易得，無放射性，作為非離子碘造影劑使用時引起的不良反應(yīng)在嚴(yán)重性及頻度上顯著低于離子造影劑，但關(guān)于其發(fā)生血管外滲、肝腎損傷以及導(dǎo)致皮疹、喉水腫乃至休克等過敏的不良反應(yīng)仍時有報道。運用碘海醇測量GFR時，血尿樣品中的標(biāo)志物濃度較低，無法通過一般化學(xué)方法檢測，需依賴特殊儀器進(jìn)行，現(xiàn)有的檢測方法包括X射線熒光光譜分析、毛細(xì)血管電泳法、高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)等。鑒于不同方法間靈敏度的差異，測量時所注射的碘海醇劑量各不相同，其中HPLC雖檢測步驟復(fù)雜、費用昂貴，但可顯著減少碘海醇使用的劑量，大大降低副反應(yīng)的發(fā)生概率。

4.99m锝-二乙烯三胺五乙酸(99mtechnetiumdiethylene triamine pentaacetic acid，99mTc-DTPA)99mTc-DTPA為非脂溶性小分子，攝入機(jī)體后分布于細(xì)胞外液。正常情況下24 h內(nèi)＞90%的DTPA經(jīng)腎小球濾過排泄，無腎小管重吸收或分泌，幾乎滿足理想濾過標(biāo)志物的要求。99mTc-DPTA是目前核醫(yī)學(xué)科最常用的腎臟顯像劑之一，其成像計數(shù)效率高，制備方便，半衰期僅為6 h，輻射暴露小，安全性較好。但99mTc可能從DTPA解離并與血漿蛋白結(jié)合，導(dǎo)致mGFR的低偏倚。一般認(rèn)為解離率與制備所用試劑盒的性能密切相關(guān)，其在5%～10%之間對mGFR尚不構(gòu)成明顯影響，制備時需注意控制標(biāo)記率。血、尿樣品濃度可通過放射性計數(shù)檢測，其過程較為繁瑣，國內(nèi)多以伽馬相機(jī)或單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀行腎動態(tài)顯像。

5.51鉻-乙二胺四乙酸(51chromium-ethylene diamine tetraacetic acid，51Cr-EDTA)51Cr-EDTA與DTPA同為親水惰性化合物。運用51Cr-EDTA測量mGFR在歐洲應(yīng)用更為廣泛，國內(nèi)較為少用。它可經(jīng)腎小球自由濾過，可能存在腎小管重吸收或血漿蛋白結(jié)合，血、尿標(biāo)本濃度可通過放射性計數(shù)檢測。隨著核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，正逐漸被99mTc-DTPA取代。

6.125I-碘肽酸125I-碘肽酸鹽(iothalamate，腦影酸鹽、異泛影葡胺)可經(jīng)腎小球自由濾過，可能存在少量腎小管分泌及重吸收，無血漿蛋白結(jié)合。可通過HPLC分析血、尿清除率以規(guī)避其放射性，但在臨床應(yīng)用中常以放射性碘標(biāo)記，以提高檢測靈敏度、減少使用劑量。檢查過程中為阻斷甲狀腺對其的攝取，需同時給予一定劑量的“冷碘”，因而限制了在碘過敏人群中的應(yīng)用。碘肽酸鹽在美國長期廣泛應(yīng)用，但在國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。

7.潛在的新型標(biāo)志物——釓噴酸葡胺(gadolinium-labeled 1，4，7，10-tetraazacyclodode-cane-N，N'，N″，N?-tetraacetic acid，Gd-DOTA)Gd-DOTA為離子型非特異性細(xì)胞外液對比劑，屬高度親水惰性化合物，靜脈注入后快速分布于細(xì)胞外液，并以原形經(jīng)腎臟排出。Gd-DOTA最早被作為順磁性物質(zhì)用作磁共振成像對比劑。近來有研究提出可將其作為新型外源性濾過標(biāo)志物，通過免疫方法對其進(jìn)行檢測可保證高敏感性并減少投用劑量(約為增強(qiáng)磁共振造影劑量的1/40)[3]。但回顧性研究顯示腎功能受損者在接受磁共振檢查過程中曝露于大劑量Gd-DOTA后可出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化[4]。對于小劑量Gd-DOTA應(yīng)用于GFR測量的安全性尚需進(jìn)一步研究探討。

表1 常用腎小球濾過標(biāo)志物的優(yōu)缺點

(二)常用的GFR測量方法

1.尿液清除率測量尿液清除率是獲得mGFR最直接的方法，可通過公式U×V/P計算(式中U為外源性或內(nèi)生性濾過標(biāo)志物的尿液濃度，V為該時段所收集的尿液總量，P為同時段標(biāo)志物的平均血漿濃度)。經(jīng)典的尿液清除率測定方法需在早晨空腹進(jìn)行，受檢者于檢測前攝入充足水份并在檢查過程中適時補(bǔ)充，以刺激尿液持續(xù)生成，提高尿液收集效率，確保尿流量＞2 mL/min，避免濾過標(biāo)志物流經(jīng)腎小管時重吸收增多。檢查開始前需充分排空膀胱，留置膀胱插管準(zhǔn)確收集尿液。使用菊粉時需予首劑靜脈推注并持續(xù)滴注，以達(dá)到并維持穩(wěn)定的標(biāo)志物血漿濃度;放射性標(biāo)志物需根據(jù)檢測手段的敏感性及受檢者身高體重計算劑量，注射前行放射性計數(shù)并留取血、尿空白對照。外源性標(biāo)志物檢測需等待30～45 min，讓其在體內(nèi)形成均勻分布后開始。尿液清除率的傳統(tǒng)測定方法檢測時間長、操作過程繁瑣、尿液收集誤差大，因此在實踐中不斷被改良，如采納外源性標(biāo)志物彈丸注射以簡化步驟，或通過皮下給藥使標(biāo)志物緩慢釋放入血;根據(jù)膀胱自主排空計算尿液清除率;收集24 h尿液，免去水負(fù)荷要求。這些新方法在簡化操作、減少侵入創(chuàng)傷的同時，也帶入了膀胱排空不充分、尿液收集不準(zhǔn)確、非濾過因素影響增大等測量誤差。目前，臨床最為常用的尿液濾過率測量方法為24 h Ccr，無需額外注射藥物，但主張受檢者限制體力活動及外源性肌酐的飲食攝入以確保體內(nèi)肌酐濃度穩(wěn)定。但這一建議在實際操作中往往難以獲得完全依從。

2.血漿清除率對血漿中僅經(jīng)尿液排泄的標(biāo)志物，血漿清除率和尿液清除率相一致，測量mGFR時可免去尿液收集，簡化操作并減少膀胱排空不全所導(dǎo)致的誤差。測量血漿清除率時，予外源性濾過標(biāo)志物靜脈內(nèi)彈丸注射后，需分別采集早期血樣(一般60 min內(nèi)2～3次)和晚期血樣(隨后120 min內(nèi)1～3次)進(jìn)行檢測。測量血漿清除率的主要缺點在于觀察時間長，在低GFR人群中耗時更久(8～10 h)，縮短觀察時長可能整體高估GFR。水腫等分布容積增大情況也會通過延長快組分導(dǎo)致mGFR高偏倚。操作過程中需反復(fù)采血，難以獲得受檢者的理解和依從，對血管條件較差的患者實施尤為困難。為了將重復(fù)抽血次數(shù)最小化，可運用推導(dǎo)公式對快組分進(jìn)行估算，僅采集晚期血樣進(jìn)行檢測，經(jīng)研究已證實雙血漿法與多血漿法測得的mGFR結(jié)果高度相關(guān)，與尿液菊粉清除率具有良好的一致性。

3.腎動態(tài)顯像運用核素標(biāo)記濾過物進(jìn)行檢查時除檢查前需適量飲水保證尿液濾過外，對受檢者無空腹要求。通過受檢者身高、體重計算應(yīng)用劑量后進(jìn)行注射前顯像劑放射性計數(shù)，并囑受檢者排空膀胱、采集后位雙腎及膀胱影像作為放射本底，在后續(xù)計算中扣除。藥物自肘靜脈彈丸式注射進(jìn)入后，開始觀察顯像劑到達(dá)腎臟的時間，兩段式采集腎動脈灌注及腎皮質(zhì)彌散顯像，對收集的影像利用計算機(jī)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)技術(shù)進(jìn)行測算。受檢者接受這一檢查方法需經(jīng)受放射曝露。檢測過程依賴特殊部門、設(shè)備及人員進(jìn)行。放射性標(biāo)記物注射體系一般在0.5～2.0 mL間，檢查過程中需額外關(guān)注注射部位有無異常放射性聚存，受檢者位置變動、顯像采集啟動時機(jī)不當(dāng)都會導(dǎo)致錯誤的測量結(jié)果。測算時因腎臟上、下極的位置深度不同，使γ射線成像投影低于實際大小，需依賴公式進(jìn)行校正，遭遇異位腎、馬蹄腎等情況將增加測算難度。ROI及本底的勾選范圍也會對測算結(jié)果產(chǎn)生影響。但該法無需重復(fù)收集尿液或血液，耗時短，操作簡便，可重復(fù)性佳，通過單次20 min無創(chuàng)傷性檢查可同時獲得腎血流曲線、腎功能曲線、腎動態(tài)功能顯像及mGFR，可用于評價單個腎臟的獨立功能，對腎血管性高血壓、腎占位病變、尿路梗阻等有協(xié)同診斷作用，目前臨床亦較為常用。

三、mGFR在臨床實踐中的應(yīng)用

(一)適用GFR測量法的臨床情況

GFR在指導(dǎo)臨床實踐中發(fā)揮著重大的意義，無論通過估算方程或測量方法所獲得的GFR信息均需確保其準(zhǔn)確性，在實際應(yīng)用中該如何進(jìn)行評價和選擇呢?腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(the Kidney Disease Out-comes Quality Initiative，K/DOQI)工作組在2002年慢性腎臟病臨床實踐指南中指出:在mGFR 30%誤差范圍內(nèi)的eGFR適于臨床應(yīng)用[5]。某些特殊情況下，CKD-EPI、MDRD等估算公式受標(biāo)志物特性、非濾過因素、檢測手段影響會產(chǎn)生較為顯著的誤差，建議在臨床實踐中如遇下列情況，可考慮摒棄eGFR，換用測量方法獲取更為準(zhǔn)確的mGFR信息。

1.外源性肌酐攝入或內(nèi)源性肌酐生成可能存在異常時素食人群外源性肌酐的攝入少于正常飲食者。老年人、營養(yǎng)不良、截肢及慢性疾病患者肌肉含量下降，骨骼肌肉疾病、癱瘓或四肢麻痹患者肌肉活動減少，均可導(dǎo)致內(nèi)源性肌酐生成速率減慢。這類受檢者出現(xiàn)GFR減退時，血肌酐水平升高可不顯著，甚至較正常人群更低，估算法將高估GFR，依賴eGFR可能導(dǎo)致額外的藥物劑量攝入或不當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查決策，誘發(fā)毒性反應(yīng)。

2.疾病特性或藥物應(yīng)用可能影響腎臟的非濾過排泄機(jī)制時腎病綜合征及腎移植患者的腎小管肌酐重吸收及分泌功能發(fā)生顯著改變，文獻(xiàn)報道eGFR可高估達(dá)50%以上[6]。在這類情況下測量mGFR時，應(yīng)同樣避免采用Ccr。除西咪替丁、三甲氧芐嘧外，非小細(xì)胞肺癌患者運用克唑替尼治療將減少腎小管肌酐分泌;新型抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物利匹韋林(rilpivirine)、度魯特韋(dolutegravir)、可比司他(cobicistat)亦可影響肌酐轉(zhuǎn)運體功能[3];在血管緊張素受體拮抗劑應(yīng)用初期，因腎小球灌注壓力降低，使肌酐濾過減少[2];部分抗菌藥物可導(dǎo)致腎外消除減少。所以在以上藥物應(yīng)用期間的血肌酐水平升高與腎小球濾過功能無關(guān)，隨機(jī)體適應(yīng)或藥物停用后肌酐水平可自行恢復(fù)，在此前采用eGFR將低估腎功能。

3.eGFR偏倚影響治療決策可能招致不良預(yù)后在早期診斷腎功能受損、計算藥物劑量、評估腎毒性反應(yīng)、評價影像學(xué)檢查指證、選擇腎臟替代治療開始時機(jī)時需尤為注意。一般情況下，eGFR足以作為大多數(shù)藥物劑量調(diào)整所需的參考，但在免疫抑制劑、化療藥物、顯著腎毒性藥物的初次應(yīng)用或擬延長治療周期時，建議采用準(zhǔn)確性更高的mGFR。通過比較根據(jù)eGFR和mGFR(51Cr-EDTA)所制定的卡鉑化療劑量后發(fā)現(xiàn)，MDRD公式所提供的eGFR存在顯著偏倚，導(dǎo)致化療劑量偏低[7]。對于精原細(xì)胞癌等強(qiáng)調(diào)足量化療的疾病，采用eGFR將導(dǎo)致治療不充分[8]，增加進(jìn)展復(fù)發(fā)等不良預(yù)后的風(fēng)險。MDRD公式用于評價肝腎綜合征患者腎功能時可能放大移植指征[3]。有學(xué)者提出GFR＞60 mL/min時屬于肌酐估算盲區(qū)[9]，因此腎移植供體的術(shù)前評估也應(yīng)采用mGFR進(jìn)行。

4.遺傳因素可能通過非濾過性因素對標(biāo)志物水平產(chǎn)生潛在影響O'SEAGHDHA等[10]研究發(fā)現(xiàn)rs13038305等位基因多態(tài)性影響血漿Cys C含量，在TT純合子(21%)中基于Cys C的eGFR偏高，在研究人群中導(dǎo)致7.7%的患者的CKD分級被高估。甘氨酸脒基轉(zhuǎn)移酶(glycine amidinotransferase，GATM)及有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運體2(organic cation transporter 2，OCT2)等位基因突變會影響血肌酐水平[11]。雖然在目前醫(yī)療條件下根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇腎功能評價方法尚不現(xiàn)實，但這類研究的結(jié)果對個體化醫(yī)療決策制定的影響仍應(yīng)引起足夠的重視。

(二)對mGFR結(jié)果的評價

現(xiàn)有的濾過標(biāo)志物聯(lián)合相應(yīng)測量手段無一滿足理想標(biāo)準(zhǔn)，使得mGFR常包含有少許誤差，與生理GFR尚存在一定的差異。為更好地對測量法加以運用、正確解釋mGFR，我們應(yīng)當(dāng)熟悉常用測量方法的應(yīng)用評價。

針對各項指標(biāo)和方法的評價研究多時存久遠(yuǎn)、樣本量偏小，評價指標(biāo)羅列不一，SOVERI等[12]參照尿液菊粉清除率(inulin clearance，CIN)對各標(biāo)志物的血尿清除率研究做有一詳盡的系統(tǒng)評價，以中位偏倚≤5%、平均偏倚≤10%、除CIN以外測量方法所得結(jié)果位于CIN測量值±30%誤差范圍內(nèi)(P30)的比例≥80%且在CIN測量值±10%誤差范圍內(nèi)(P10)的比例≥50%作為準(zhǔn)確性評價標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果值得我們參考和借鑒。

1.菊粉涉及血漿CIN表現(xiàn)的研究雖極為少見，但在系統(tǒng)評價中表現(xiàn)出極高的準(zhǔn)確性(P30=100%，n=39，2項研究)[13-14]。

2.肌酐早在1935年已有學(xué)者提出Ccr高估GFR，這一觀點隨后不斷得到相關(guān)研究的證實。Ccr平均偏倚可達(dá)25%(n=2 021，23項研究)，且隨腎功能減退的加重愈為明顯[13]，因此Ccr用于反映GFR在準(zhǔn)確性上有所欠缺，即便在嚴(yán)格控制操作誤差的條件下，同一受檢者經(jīng)重復(fù)檢測，差異仍可達(dá)25%[12]。

3.碘海醇尿液碘海醇清除率與CIN高度相關(guān)(r=0.983)[15]，準(zhǔn)確性極高(P30=100%，n =47，2項研究)[12]。涉及比較血漿碘海醇清除率與CIN的研究較少，以兒童為研究對象提示兩者密切相關(guān)(r=0.92)[16]，經(jīng)系統(tǒng)評價準(zhǔn)確性較高(P30=86%，n=172，5項研究)[12]，但較CIN存在低偏倚，提示碘海醇可能有血漿蛋白結(jié)合或小管重吸收[15，17-18]。

4.99mTc-DTPA尿液99mTc-DTPA清除率(r值為0.968～0.990)[19-22]以及雙血漿法清除率(r =0.96)[23]均與CIN呈高度相關(guān)，尿液清除率有較高準(zhǔn)確性(P30=87%，n=126，5項研究)而血漿清除率表現(xiàn)欠佳(P30=56%，n=89，2項研究)[12]。以Gates法進(jìn)行99mTC-DTPA腎動態(tài)顯像所得結(jié)果與同期血、尿99mTC-DTPA清除率關(guān)聯(lián)性較差[24]，其誤差較eGFR更為顯著，在GFR高、低值段尤甚[25]。這可能受檢測方法精度所限以及不同GFR水平下肝脾攝取99mTc-DTPA的程度不同，從而影響ROI測定及本底扣除。

運用各種腎小球濾過標(biāo)志物測量GFR的研究發(fā)展已歷經(jīng)一個世紀(jì)。評價各種新方法常以已知方法作為參考，CIN雖為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于其實際應(yīng)用的困難、繁瑣，在各類研究中較少將CIN納入比較，導(dǎo)致對各類結(jié)果進(jìn)行匯總評價較為困難。而在針對血漿清除率的研究中，尚需要進(jìn)一步對不同GFR水平采樣時間的優(yōu)化進(jìn)行探討。

四、總結(jié)

當(dāng)臨床工作中需了解GFR以合理評價腎功能時，K/DOQI指南仍建議選擇基于血清肌酐的估算法并首推CKD-EPI肌酐2009公式，具備血清Cys C結(jié)果時也可采用CKD-EPICysC公式或CKDEPICysC-肌酐聯(lián)合公式。在慢性腎臟病的隨訪過程中，也推薦運用估算公式對GFR進(jìn)行監(jiān)測[26]。在需要參照GFR水平調(diào)整藥物使用劑量、行腎臟捐獻(xiàn)者術(shù)前評價時，則應(yīng)采用更為準(zhǔn)確的測量手段，英國國家健康和護(hù)理研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)推薦采用菊粉、51Cr-EDTA、125I-碘鈦酸鹽、碘海醇作為濾過標(biāo)志物，并選擇適宜的檢測方法來獲取GFR信息[27]。

mGFR可作為特殊情況下eGFR的確證實驗，但因其繁瑣的測量過程難以在臨床廣泛開展，臨床醫(yī)師現(xiàn)多依賴于SCr，但研究已證實其用于評價GFR欠缺準(zhǔn)確性。我們建議在臨床實踐中針對患者具體的病情適當(dāng)增加GFR測量方法的開展，結(jié)合各類標(biāo)志物在我國的流通及應(yīng)用現(xiàn)狀，推薦運用99mTc-DTPA及碘海醇尿液清除率。對于GFR測量法，正如Homer Smith在其頗具盛名的教科書前言中所言——“只要這些方法有助于區(qū)分生與死之間的差異，就不容我們輕視”。

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The methods for measuring glomerular filtration rate and their clinical application

YU Qian，WANG Beili，GUO Wei，PAN Baishen.(Department of Clinical Laboratory，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China)

As the best scaleplate for evaluation on kidney function，the glomerular filtration rate(GFR)plays an important role in daily practice and has a great influence on the optimization of diagnosis and treatment.GFR can be estimated through different formulas based on routine text results or measured directly.Bias may arise in certain situations as well as special populations when using estimated glomerular filtration rate(eGFR)，while measured glomerular filtration rate(mGFR)is more reliable.Regarding the different properties of common filtration markers such as inulin，creatinine，iohexol，99mtechnetium-diethylene triamine pentaacetic acid(99mTc-DTPA)，51chromium-ethylene diamine tetraacetic acid and iothalamate，we could measure mGFR by means of blood and urine clearance rates or kidney dynamic imaging，and the results shows different accuracies.Endogenous creatinine clearance rate is widely used in common practice for convenience，while plenty of studies have revealed its remarkable bias of overestimating GFR.Regarding the outstanding performances in accuracy，either urine iohexol or99mTc-DTPA clearance rate is better for popularization.As the validation for eGFR，mGFR deserves further work on its application and evaluation.

Glomerular filtration rate;Endogenous creatinine clearance rate;Iohexol;Radionuclide;Kidney function

1673-8640(2015)07-0674-06

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673-8640.2015.07.003

2015-01-21)

(本文編輯:龔曉霖)

“十二五”國家科技支撐計劃資助項目(2012BAI37B01);國家臨床重點檢驗專科建設(shè)項目資助

虞倩，女，1986生，博士，住院醫(yī)師，主要從事臨床生化檢驗及相關(guān)研究。

潘柏申，聯(lián)系電話:021-64041990-2376。