中醫婦科醫案（病歷）的內容形式要求之探析

夏桂成

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

中醫婦科醫案（病歷）的內容形式要求之探析

夏桂成

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

編者按：本刊曾經于2009年刊登過夏桂成教授親自撰寫的系列論文“夏桂成論經間期”12篇，反響熱烈。今年開始本欄目擬刊登由夏桂成名老中醫傳承工作室供稿的夏老婦科疑難病診治經驗和醫案解析，本期榮幸地推出夏老親撰本系列第一篇《中醫婦科醫案（病歷）的內容形式要求之探析》。

夏桂成（1931-），男，江蘇無錫江陰人。江蘇省中醫院主任中醫師，教授，博士生導師。第二、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。享受國務院政府特殊津貼專家。江蘇省中醫藥學會婦科專業委員會終身名譽主任委員。榮獲中國醫師獎（2005年）、全國衛生系統先進工作者 （2007年）、全國中醫婦科名師（2009年）、江蘇省科學技術進步一等獎（2011年）、全國“白求恩獎章”及全國衛生系統創先爭優先進個人（2012年）等稱號。2014年榮獲全國第二屆“國醫大師”稱號。以第一作者發表論文100余篇，主編著作有《中醫臨床婦科學》、《實用婦科方劑學》、《不孕不育與月經周期調理》、《月經病中醫診斷》、《中醫婦科理論與實踐》、《夏桂成實用中醫婦科學》、《坤壺擷英——夏桂成婦科臨證心悟》等10余部。

醫案即今之病歷，是中醫診治疾病的重要資料。婦科醫案應突出婦科的特點，而中醫婦科醫案則應在內容和形式上體現傳統中醫的特色。傳統中醫體現在形式上：有的按病歷形式；有的癥狀、病機、診斷有序而列，不言治法已暗含其中；有的突出辨治法則，以證論治，直擊病機而予處方用藥；有的夾敘夾議，邊敘邊論，敘中有論，論中有敘；有的引經典論析病證；有的用駢體文寫醫案；也有的或證或理，簡明突出，重在方藥，或則以治為主，類似處方，又非處方。在內容上，傳統中醫觀點與當今的診斷標準尚難達到統一，療效標準也有值得商榷之處，“7、5、3”奇數律的內容也可推廣應用至醫案寫作中。

醫案 中醫婦科學 特色

醫案，即今之病歷，是中醫診治疾病的重要資料。從古至今，有著不同的名稱，如脈案、方案、病案、診籍、醫記、病歷等。很早以前，僅僅寫幾味藥的一紙藥方，后來逐漸發展形成前段病歷、后段方藥的醫案。嗣后曾有一度以處方用藥為主，包括藥物名稱、劑量、炮制、煎法、服用方法等，較詳細地記錄在案。如今隨著中醫院的建立和發展，病區的開設，醫案為病歷所替代。作為婦科的病例，無論門診病歷，還是病房病歷，均應突出婦科的特點，如主訴要反映婦科方面的主要痛苦，以及月經史、帶下史、婚產史等等。然后專科檢查應列入首位。還有證候演變、辨證分析、論治方藥、醫囑調護，均應記入。為了總結經驗交流學習，以及醫療事故的檢查，西醫的各種檢查檢驗、西醫學的診斷亦應列入。為此，要求寫好中醫學病歷，反映中醫學的傳統特色，就是要求中醫學的脈因證治、理法方藥綜合運用的整體表述。并且在中醫學臨證診療過程和診療結果中讓特色得到充分體現，使之成為醫教研最好的文本。筆者體會，學好中醫學文化以及古今哲學非常重要。《周易》是古典文學和古典哲學的結晶，也是中醫學的起源，需要搞懂搞通。唐代醫藥宗師孫思邈說：“不知《易》，不足以言太醫。”明代醫學大家張景岳亦說“醫不可無《易》，《易》不可以無醫”，并強調醫易同源。隨著社會的進步發展，中醫婦科醫案也必然要發展。醫案分析亦必然要深化，在整理總結醫案時，也將由“個案分析”到“多案合析”。不僅能總結出個案的特點及特殊規律，又能總結出共同規律，即普遍性規律，以推動婦科的學術發展。茲就中醫婦科醫案中體現傳統中醫特色的內容和形式，做如下探析。

1 幾種形式

1.1 病歷形式一般臨床醫案的首診者，均采用這種形式。其內容以專科特征為主，概括證候，亦即癥狀（主訴癥狀，伴發癥狀，各種有關的生理病理史，四診資料），病機分析，診斷治法，方藥醫囑，預后防護。但一般門診病歷醫囑預后防護從略。由于門診病人較多，故一般對病史等亦從簡。隨著西醫辨病要求的進展，年輕中醫或中醫基礎不扎實者，趨于西醫化，在病機分析上也以西醫學的病作為分析中醫的基礎。如盆腔炎，就把它作為濕熱內阻，子宮肌瘤屬于癥瘕，作為血瘀內結等，僅限于對病變局部的認識，缺乏傳統中醫整體化認識病變的特色。整體化認識病變是中醫學的精髓，強調“動態”觀、轉化觀，認為邪正雖不兩立，有矛盾對抗的一面，但亦有其統一的一面，亦即相互轉化，故“扶正改邪”，“改邪歸正”。使異常的病理狀態漸趨于正常，但是由于西醫化傾向較重，不論在理論分析上，或者在診治上均以西醫學為主，不能反映傳統的中醫特色，亦即是缺乏整體性、轉化性、變動性。如何反映，筆者認為要做到如下3點。

1.1.1 使用中醫學術語言由于對中醫學術的不夠重視，中醫文化的薄弱，使用中醫學術語也相應地減弱，是以在中醫病例中顯現不出傳統的特色，如“陰道下血，時多時少，連續10余天不干凈”，換成中醫學術語為“崩漏旬余”。又如“月經來潮，小腹如刀刺樣疼痛已經有10年”，換成中醫學術語為“經行刺痛十年”等等。類此頗多，不予一一列舉。

1.1.2 適當引用經典或者先哲格言如“陰虛陽搏謂之崩”，“二陽之病發心脾，有不得隱曲……女子不月”，“諸痛瘡瘍，皆屬于心”，以及“通則不痛”，“瘀結占據血室，好血不得歸經”，“養正則積自除”，等等。

1.1.3 運用哲學觀點，重視理論分析就婦科而言，婦科的三大矛盾分析很為重要。一為婦科特征之間的矛盾分析，即期、量、色、質四者間的一致性及矛盾性；二為婦科特征與全身癥狀間的矛盾分析，即期量色質間的一致性，全身癥狀本應與之相符，但卻有矛盾，故需深入分析；三為復雜性矛盾分析，即婦科特征間有矛盾，全身癥狀上亦有矛盾，故稱復雜性矛盾，需要從病史、月經史、婚產史、各種檢查檢驗的資料及病程演變的先后進行深入的分析，反映中醫婦科的學術特點。

【例】《哈荔田婦科醫案醫話選》：韋××，女，31歲，婚后三年，迄未孕育，常以嗣續為念，一年來，月事不經，一月二三至，顏色紫紅，時夾血塊，量一般，素多白帶，間或色黃。刻診正值經期，腰酸背楚，小腹脹墜，頭暈心煩，口干不欲飲，舌紅少津，脈弦細數，病屬肝郁化熱，蘊伏血分，熱迫血行，久損及腎，診斷為血熱性月經先期。治擬清熱涼血，兼益肝腎為法。處方：秦當歸12g，粉丹皮12g，凌霄花4.5g，黃芩炭9g，細生地、軟白薇各15g，劉寄奴12g，川茜草、香附米各9g，臺烏藥6g，海螵蛸12g，炒杜仲12g，3劑，水煎服。經凈后服加味逍遙丸，六味地黃丸各一付，一日分2次，按常規劑量服用。

【例】《中醫臨床婦科學》（2版，夏桂成主編）：方××，女，18歲，未婚，學生，江蘇江寧縣，2002年4月20日初診。

主訴：陰道流血10天，量多5天。

現病史：患者1990年1月12日在經期內參加了長跑，后致陰道大量出血，住市一院，經大劑量苯甲酸雌二醇治療血止出院，出院后給予補佳樂、安宮黃體酮周期治療法，效佳。1992年3月16日再次陰道大量流血而第2次住院，經人工周期治療血止后于4月11日出院，出院后（13日）陰道又有少量出血，色紫，并逐漸增多，至16日下午出血量多如沖，共用紙10包，衛生巾2包，血色淡紅質稀，夾有大血塊。

初潮14歲7/30天，量多（3包紙），色紫，質稠夾小血塊，有時有大血塊，小腹墜痛，平時白帶量多、黏稠、無氣味。

否認藥物及食物過敏史。

辨證分析：陰道出血量多，色淡紅質稀，原屬虛證，但夾大血塊者，此與虛證有矛盾，驗之全身，腰酸，頭暈耳鳴，伴心悸氣短，面肢輕浮，夜寐多夢，舌質淡，苔薄白，脈細數者，乃系腎虛氣血不足，崩漏之后氣血必然大耗，再細審之，血崩是陣發性，小腹脹痛者，實屬腎虛瘀結，而出血又與血瘀關系較大，即前人所謂“瘀結占據血室，好血不得歸經”也。

診斷：中醫：崩漏（腎虛夾瘀型）。西醫：青春期功能失調性子宮出血。

治法：急則治標，擬化瘀固沖為主。方選四草湯合固經丸加減。

馬鞭草 15g，茜草15g，益母草15g，大小薊各10g，失笑散（包）12g，黃芩10g，旱蓮草10g，炙龜甲（先煎）10g，阿膠（烊化）10g，黨參10g，炒川斷10g，五靈脂10g。

此式在于全面收集資料，系統記載和分析情況，花時雖多，病歷資料較為完整，有利于醫教研工作。

1.2 癥狀、病機、診斷有序而列，不言治法已暗含其中自此以下6式，在復診中多用之。

【例】《班秀文婦科醫論醫案選》：莫××，女，30歲，平素夜難入寐，寐則多夢。孕后4月余，經常失眠，每晚僅能入睡 2～3小時，頭暈目眩，心煩心悸，口苦咽干，但不多飲，脈細數，苔少，舌紅。證屬陰虛于下，陽亢于上，心腎不交之變，仿《傷寒論辨少陰病脈證并治》“少陰病，得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”之意為治。

川黃連3g，黃芩5g，白芍10g，阿膠（煬化）12g，雞子黃（另焗沖服）2枚，夜交藤15g，麥冬10g，水煎服，每日1劑，連服5劑。

1.3 突出編織法則，以證論治，直擊病機而予處方用藥非老于臨床者，不能為此。

【例】《婦人大全良方》引薛氏醫案：一寡婦不時寒熱，脈上魚際，此血盛之癥，用小柴胡湯加生地黃治之而愈，但畏風寒，此脾胃氣虛，用加味歸脾，補中益氣二湯兼服而止。

【例】《葉天士醫案》：形盛脈微，陰濁內盛，陽困不宣之象。食下腹脹，中脘時作脹痛，陽以通為運，陽氣流行，陰濁不得上干矣，所謂離照當空，陰霾消散是也。而久痛非寒，偏于辛熱剛愎。又非所宜，惟和之而已。外臺茯苓丸。

1.4 夾敘夾議，邊敘邊論，敘中有論，論中有敘類似證候分析，又非證候分析，此乃名家的風范，也對后學者頗有啟迪。

【例】《王慎軒·女科醫學實驗錄》：平江路，協大酒號，主任潘鎮海之夫人，因姑媳不睦，夫婦反目，致郁怒傷肝，多年不育，委余診治，診得脈象弦澀，弦為肝亢，澀屬氣滯，氣為血之帥，氣滯則血亦滯，故經期腹痛而脹大也。肝之志為怒，肝亢則易怒，故略遇小事而大怒也。大怒則肝火不靜，猶如赤地千里，焉得生育，腹脹則諸氣皆郁，猶如春風不至，奚能生發，是以望子之心雖切，而夢熊之兆終虛也。余擬理氣解郁之湯劑。

用香附、廣郁金、柴胡、陳皮、玄胡等藥，繼投益腎柔肝之膏方，用熟地、沙苑、阿膠，菟絲子、魚螵蛸等品得能孕育。

【例】《朱少鴻醫案》：產后腹痛，氣血凝滯，不以為異耳。但脈躁急而不柔靜者，為一忌；大便利而身發熱者，又為一忌。蓋以為發熱宜涼，腹痛宜溫，溫涼兩背，極難著乎矣。前用交加法不應，今勉從調氣和血之法，冀其氣血行而痛止，熱退是。

大白芍一錢半（真官南桂二分炮汁炒），烏藥一錢，生香附三錢（童便拌炒），南楂炭三錢（砂糖拌炒），青陳皮（各）一錢半，丹參兩錢，川楝子三錢，米茯神三錢，沉香曲一錢半，茺蔚子三錢，軟白薇二錢，鮮荷梗（去刺），竹二青一錢（吳萸一分同炒）。

1.5 引經典論析病癥據先哲格言制定治法，或則引經典而定治法，據先哲格言而析理。

【例】《杏軒醫案》：梅氏女嘔吐經閉，病逾四載，起初嘔吐，漸致經期不行，溫清攻下，遍投無驗，醫乃視為癆瘵，棄而不治。診脈不數，亦無風消息賁，寒熱咳嗽兼證，似與癆瘵有間。果真損怯已成，病患膏肓，焉能久延歲月乎?經云：治病必求其本。又云：先病為本，后病為標。恙由嘔吐而起，自當以嘔吐為病之本也。茍能止其嘔吐，則倉廩得藏，生生有賴，氣血周流，諸證不治而自安矣。考諸方書，論吐證非止一途，斯病既非真寒，又非實火，所以溫清俱不投機。至于下法，乃治傷寒暴急之方，施于內傷久病，殊屬悖謬。詢其飲食，下嗌停注膈間，不肯下行，旋即嘔出，沖逆不平，時時噯噫。所以然者，乃肝為受病之源，胃為傳病之所，胃宜降則和，肝氣橫逆，阻胃之降，致失其和而為患也。夫脾為濕土，胃為燥土，六君異功，止可健運脾陽，今病在胃而不在脾，濕燥異歧，不容籠統而論矣。再按肝為將軍之官，臟剛性急，木喜條達，最嫌抑郁。古人治肝病辛散酸收甘緩，與夫補水生木，培土御木，方法多端，非僅伐之瀉之而已。治宜安胃制肝，厥陰陽明兩調，王道無近功，戒怒舒懷，以佐藥力為要。

1.6 用駢體文寫醫案注重文辭修飾，甚則重文不重案，但又不離案，儒醫者多為之，或則屢經文學高手潤色，文美而案佳。

【例】《王旭高醫案》：病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振，推肝逆故胸脘阻塞而攻沖；推中虛故營衛不和而寒熱。凡大便溏，飲食少，右脈細，左脈弦，是其證也；四君子合逍遙加左金，是其治也。

黨參，冬術，茯苓，柴胡，白芍，川連（吳萸炒），香附，陳皮，歸身，神曲，谷芽，玫瑰花。

1.7 或證或理，簡明突出，重在方藥，或則以制為主，類似處方，又非處方

【例】《朱少鴻醫案》：經行紫黯，腹痛，溫化。

官桂，艾絨炭，丹皮，玄胡，全當歸，炒白芍，補骨脂，烏藥，澤蘭，生蒲黃，川芎，青陳皮（各），老姜。

【例】《許履和外科醫案醫話》：女青年許某，胸部、腋窩等處均起汗斑，已有四年，微有癢感，冬令更顯，諸治無效。余用西月石研細末，再用黃瓜（如無，可用茄子）切片，蘸藥末搽患處，一日一次，連擦五次，其病即愈。

2 幾大商討

在書寫中醫婦科醫案（病歷）中，診療標準十分重要，明確診斷，療效顯著，醫案（病歷）才有價值；在診療標準中，存在著不少問題，值得商討；筆者所提出的“7、5、3”奇數律，又有著重要的意義。

2.1 診斷標準的商討近年來由國家中醫藥管理局及中醫學會組織編寫了 《中醫婦科疾病的診療標準》，經過多次討論，爭議很大，很難達到統一。因為傳統的中醫是以主證命名的，如月經來潮不到一個月的，甚則20天或半個月即來潮的，稱為“月經先期”；月經來潮超過一個月的，甚則50天或2～3月才來一次的，稱為“月經后期”；經行腹痛的稱為“痛經”；經行血量很多，或出血量多，淋瀝不凈者，稱為“崩漏”。而且，傳統的中醫，對診斷不夠重視，強調辨證論治，尤其重視治療。在診療標準討論中爭議最大的是“崩漏”。因為拘泥于主證命名，故凡一切出血病，皆可以“崩漏”命名。這是欠妥的，不符合診斷要求。實際上出血的疾病很多，胎前病的出血，有因胎或因母體出血的不同；產后出血，亦有子宮復舊不良或炎癥濕熱所致者；腫瘤性的出血，其病證較多，除子宮肌瘤、宮頸癌，還有癌癥性的出血，炎癥濕熱性的出血，還有其他性質的出血，即使是女性月經病的出血，亦有月經周期性的出血，如“月經過多”、“經期延長”。無周期性的出血，筆者認為，無周期性但與月經有關的出血，才能作為“崩漏”。由此“崩漏”的范圍內容將大大縮小，原來崩漏是一個很大的病證，故在認識上很難接受。又如經間期出血，本病證是由筆者提出，并寫入中醫學院婦科教材中去的，是擴充的新增加的病種。我們的目的主要是經間期，因為在中醫婦科學中有經前期、行經期、經后期，但無經間期，整個月經周期很不完整，是以經間期出血重在經間期，這是月經周期中至關重要的時期，亦即是西醫學中的排卵期。排卵期不一定在經間期，可有早有晚，但我們觀察，大多數在經間期，故仍以經間期命名。排卵在中醫學中是“重陰必陽”的轉化時期，出血除少數頑固性者外，陰陽有所脫節所致。至于兼夾濕熱或血瘀者，亦為次要，保證“重陰必陽”的轉化順利，控制出血亦為次要。在流產類疾病中，有胎漏、胎動不安，但是就保胎的意義而言，一旦出現胎漏、胎動不安的證候，其保胎的成功率要小得多。根據筆者臨床觀察，孕后早期，無證可辨，但檢查妊娠激素偏低，細詢患者大多有程度不同的腰酸，因此認為“妊娠腰酸”作為“先兆流產”的中醫病證，較為合適，可以彌補中醫婦科在先兆流產中診斷方面的缺憾。

2.2 療效標準的商討古人在醫案（病歷）報道中常有“霍然而愈”、“頓愈”、“即愈”、“一朝而愈”等描述，似有擴大療效、嘩眾取寵之嫌。筆者認為，判定治療的效果，首先與診斷有著緊密的關聯，就以“崩漏”而言，控制出血，未必就是痊愈，因為在療效標準中有痊愈、有效（或好轉）、無效3個類別，或者有顯著好轉、好轉、無效，或者臨床痊愈（或稱基本痊愈）、有效、無效，亦有分為痊愈、顯著有效、有效、無效4個類別。所以控制出血，只能判為有效，如控制幾天后，又見出血，則尚不能稱有效。控制出血達1個月者，始能稱為有效。功能性的“崩漏”，在控制出血后恢復月經周期，恢復“重陰必陽”的經間排卵的正常轉化，且符合正常的生理節律的演化，才能算作痊愈。而腫瘤性的出血，必待腫瘤之消失，炎癥性的出血，亦有待炎癥之消失，身體健康，才能算作痊愈。但炎癥易致后遺，形成慢性炎癥，組織變態，也即是血瘀，反復發作，痊愈標準很難判定。胎產期的崩漏，控制出血，胎兒發育正常，保胎成功，才算痊愈；如果流產完全，崩漏控制，只能判為有效。筆者曾接診1例，在不全流產中引發感染出血如崩，且絨毛變性，有惡變可能，院方提出切除子宮，無奈患者年輕，尚未生育故堅拒之，用中醫藥創造了奇跡，不僅控制出血，消除炎癥，排除宮內瘀濁，防止惡變，才可算痊愈。產后崩漏，大多與子宮復舊不良有關，因此，子宮復舊好，才能算作痊愈，控制出血只能算有效。再以絕經期崩漏的療效標準而言，痊愈的標準，在于恢復排卵的正常，亦即是恢“重陰必陽”的順利轉化，月經周期的正常，但絕經期已不可能排卵，已不可能來月經，所以控制出血，只能算作有效。

2.3 “7、5、3”奇數律的應用筆者發現，女性的生殖節律及月經周期節律與“7、5、3”奇數律有著很大的關系，一般來說，女性屬陰，而陰的發生發展又與陽有關，而奇數屬陽，故女性的發生發展與陽奇數有關。是以《素問·上古天真論》提出女性的發生發展與“7”有關，從二七開始月經來潮，三七至四七女性發展成熟，五七開始下降，六七已現衰退，七七天癸竭……月經斷絕。筆者在長期的臨床觀察中，不僅發現“7”奇數的生殖節律，還有“5、3”奇數律，而且“7、5、3”奇數律與女性的生命節律亦有著重要的關聯。也即是說，女性在絕經后期的50年中，仍然有著“7、5、3”奇數律的影響。至于影響的具體內容，有待研究生命節律者揭示，這里僅介紹筆者在醫案（病歷）寫作中的應用。

在診斷方面的重要性，表現在確定具體概念。月經周期1月1次，28～30天，但行經期，少則3天，多則7天，一般5天。特別妊娠之后，30天因過早尚難確定。50天、70天、90天是早孕的關鍵時期，因此妊娠流產大多在50天、70天、90天左右。在月經病的診斷中，月經先期、后期、月經過多、月經過少、經行先后無定期均需連續3次以上者，才能名之。如偶然1～2個月經周期失常者，可不做疾病論。閉經絕大多數是繼發性閉經，筆者認為應按“7、5、3”奇數律而定之。3數律者，超過3個月經周期未行者，即可名此；5數律者，超過5個月經周期未行者，即可名此；7數律者，超過7個月經周期未行者，方可名此；是以閉經應分3類，有停經3個月者，或停經5個月者，或停經7個月者，均以生理上生殖與月經周期的節律數來衡定。

在療效方面，筆者認為亦可按“7、5、3”數律來判定。以功能性“崩漏”而言：3數律者，控制出血，尚需陰陽消長轉化正常，月經周期正常在3個月以上者，才能算作痊愈；5數律者，控制出血后，陰陽消長轉化正常，月經周期正常在5個月以上者，才能算作痊愈；7數律者，控制出血后，陰陽消長轉化正常，月經周期正常在7個月以上者，始可作為痊愈。在月經病方面，如月經先期，月經后期，月經量多，月經量少，經期延長，以及痛經、經行前后諸證等，均應按患者原有的7或5或3的奇數律來判定。筆者曾經在功能性崩漏中發現控制出血后，又進行調周法，患者4個月月經周期正常，行經期出血量亦基本正常，按以往3個月標準判定，此病已痊愈，但恰巧在5月時周期失常，經行時出血量多，其病又發，說明本病并沒有痊愈。有意義的是，測量BBT，觀察高溫相是否存在，高溫相能否維持12天以上，發現這類病人在“7、5、3”的奇數律中的確出現明顯波動和不穩定。可見“7、5、3”奇數律在女性生殖生理及病理及療效方面的重要性。

編輯：王沁凱

R271

A

1672-397X（2015）01-0001-05

2014-11-20