淺議醫療檔案數字化的基本原則

孫立堃 陳元平

摘 要：在分析網絡信息時代醫療檔案數字化的基礎上，得出醫療檔案數字化是醫療檔案發展必然趨勢的結論。通過深入分析醫療檔案數字化現狀和總結醫療檔案數字化管理的經驗，確定醫療檔案數字化應堅持的實踐原則，為保障醫療檔案數字化最終“產品”的質量、效能，提供了重要的指導。

關鍵詞：醫療檔案;數字化;基本原則

中圖分類號：G122 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2014）36-0140-02

醫療檔案數字化是網絡信息時代的客觀要求，是醫療檔案發展的必然趨勢。醫療檔案數字化的本質是對檔案的整理加工過程，是將醫院病案的紙質文件、膠片、圖像文件等傳統介質的文件和已歸檔保存的電子形式的檔案進行加工處理，將其轉變為數字形式的電子媒體并制成醫療檔案數據庫。醫療檔案數字化主要利用數據庫技術、數據壓縮技術等現代信息技術手段，以數字編碼的方式揭示檔案所蘊含的豐富信息資源，使之能夠通過光磁介質進行保管保存與提供利用，進而拓展醫療檔案資源開發利用的時空領域，實現醫療檔案資源的深度開發與廣泛利用，為實現網絡環境下的醫療檔案資源共享奠定基礎。因而，在分析現狀和總結經驗的基礎上，確定醫療檔案數字化應堅持的實踐原則，對于保障醫療檔案數字化最終“產品”的質量、效能，具有重要的指導作用。

一、堅持安全保障原則

在醫療檔案數字化建設中，保障信息安全已成為關系到醫療檔案數字化建設成敗優劣的生命線。由于醫療檔案數字化建設利用現代信息技術使檔案管理方式手段數字化、網絡化，醫療檔案載體形式多樣化、科技化，因此，醫療檔案安全保障問題日益突出，醫療檔案安全保護難度日漸加大。客觀上要求我們必須從戰略的高度、全面的視野規劃考慮醫療檔案安全保障建設問題，按照國家信息安全保障體系的總體部署和要求，依據醫療檔案安全的標準保障、技術保障和人才保障等基本要素，組織制定切實可行的醫療檔案數字化建設目標和方案。

在醫療檔案數字化建設的具體過程中，堅持安全保障原則，要突出重視兩方面的內容：一方面是電子文件載體安全;另一方面是數字化文件信息安全。維護載體安全要依靠電子文檔保護等技術，以確保存儲系統的可靠性、載體的完好性和兼容性，確保運行安全。經過醫療檔案數字化過程后形成的具體“產品”即醫療檔案“數字圖形版”，應當符合檔案載體原貌存儲性的要求，能夠體現檔案外在的原始面貌。維護數字化文件信息安全要依靠信息安全技術，確保數字化醫療檔案的內容與檔案原件相吻合，確保醫療檔案內容不泄密、不被篡改、不丟失。針對自然災害、非法訪問、非法操作、病毒侵害等采取與系統安全和保密等級要求相符的防范對策，包括網絡設備安全保障、數據安全保障、身份識別方法等等。

二、堅持規范統一的原則

醫療檔案化建設的焦點與核心問題集中表現在實現醫療檔案系統標準化問題上。規范統一的數據庫形式是醫療檔案數字化建設的基本要求。缺少規范統一的數據格式與機讀目錄格式標準，就難以達到信息資源共享的基本目的。此外，為了保證相關數據的準確性與檢索目錄的專指性，還必須對檔案原件進行技術鑒別、統一著錄標引，完善檔案分類體系，確立具體的分類原則。要按照國家制定的醫療檔案數字化建設的統一標準，在科學實施標準化、規范化運作的基礎上，實現科學的合理分工與合作，從而建立起完善的信息資源共享體系，促進醫療檔案數字化建設進程得到健康、穩定、持續的發展。

在醫療檔案數字化建設的具體過程中，堅持規范統一原則，要突出重視三個方面的內容：一是醫療檔案業務技術標準，二是醫療檔案信息網絡標準，三是醫療檔案信息管理軟件標準。首先，醫療檔案業務性標準是對電子文件、檔案業務處理的規范，它包括與檔案信息化建設相關的術語標準、資源的標識、描述數字檔案文件格式、元數據格式、對象數據格式等標準。其次，醫療檔案信息網絡建設可以有三種類型，這就是局域網、城域網和廣域網。醫療檔案部門網絡體系結構的標準化是保證檔案信息快速傳輸和使用的關鍵，要保證規范數據來源、編碼方法和數據交換格式。第三，醫療檔案信息管理軟件標準主要體現在應用軟件的通用性和統一性兩個方面。從集約化和規范效應以及檔案信息共享的要求出發，醫療檔案信息管理軟件最終還是要求逐步趨于規范、通用和統一。

三、堅持真實完整原則

在醫療檔案數字化建設的具體過程中，如果不能保證醫療檔案信息資源的真實性和完整性，那么，醫療檔案數字化形成的“產品”即使豐富多彩也沒有用，醫療檔案數字化建設工作就等于失敗了，失去了真正的意義。所謂真實性是指對電子文件的內容、結構和背景信息進行鑒定后，確認其與形成時的原始狀況一致。所謂完整性是指電子文件的內容、結構、背景信息和元數據等無缺損。醫療檔案數字化形成的“產品”應當具有數字檔案的“信息應用性”特征，使其能夠具有超文本瀏覽閱讀、全文檢索以及對科學研究的綜合支持功能。因此，堅持真實完整原則是醫療檔案數字化建設的必然要求。

堅持真實完整原則，要突出重視五個方面的內容：一是建立一個完整的管理體系。根據電子文件的特點和管理要求，對電子文件從產生到永久保存或銷毀的整個生命周期進行全程管理。二是對電子文件的管理實行前端控制。文件生命周期理論認為：文件的形成是前端，處理、鑒定、整理、編目等具體管理活動是中端，永久保存或銷毀是末端。三是確保電子文件的憑證作用。2005年4月1日起，電子簽名法在我國正式生效。應當采用具有法律效力的電子簽名、電子簽章、數字證書等技術手段確保電子文件的憑證作用。四是多種載體保存多套保存。應同時保存文件的電子版本、紙質版本或縮微品。永久保存的電子文件應當一式三套：一套封存保管;一套供查閱使用;一套異地保存。五是動態保管。在電子文件信息保持不變的情況下，要經常進行傳輸、復制、遷移、載體轉換。

四、堅持實用高效原則

當前，全國各大醫院普遍采用了電子病歷、開展了數字影像等各項現代信息技術的醫療業務，而且，各醫療機構已經著手開展了醫療檔案數字化建設工作，但是，建設工作的實際情況并不理想。主要是醫療檔案數字化建設的時間相對較短、業務基礎薄弱、資金投入較大、人力條件有限，而醫療檔案數量巨大、工作任務急、標準高。因此，面對醫療檔案的數字化工作面廣量大，耗時耗財的問題，必須十分講究數字化工作的質量和效益。必須要堅持實用高效的原則，結合實際情況，進行有選擇有計劃科學地組織醫療檔案數字化建設活動。

堅持實用高效原則，要突出重視三個方面的內容：一是選擇最優的醫療檔案數字化建設方案。應在充分調研的基礎上，根據各類醫療檔案室的館藏基礎與物質條件進行綜合考慮而制定醫療檔案數字化建設方案。方案要包括從海量的醫療檔案資源中選擇適當的數字化對象，選擇最優的數字化工作流程、最合理的技術手段和最適宜的數字化加工設施等。二是選拔配備專業人才。好的醫療檔案數字化建設方案要由優秀的專業人員來具體組織實施。醫療檔案人才的培養、選拔和使用是我國醫療檔案業迎接數字化挑戰的關鍵。在數字時代，需要那些既對傳統檔案管理流程熟悉又能進行數字技術操作的復合型人才。三是完善制度加強管理。嚴格按照醫療檔案數字化建設方案的要求，明確分工責任，分清輕重緩急，認真組織落實。

五、堅持互聯互通原則

堅持互聯互通原則主要是基于醫療檔案數字化成果必須適應網絡傳輸利用的目的而提出的。從當前掌握的情況看，已建檔案網站中無鏈接的比例已經達到30%，這實質上就是一種“檔案信息孤島”現象。嚴重制約了數據庫系統的流通與交互功能。“檔案信息孤島”現象不僅可能發生在檔案部門之間，而且也可能發生在檔案部門與其他信息部門之間。醫療檔案出現“檔案信息孤島”現象，就不能有效支持醫院臨床醫療、教學、科研工作的開展，也不能為醫療保險部門、司法機構、工傷保險提供良好的檔案信息平臺。因此，要堅持互聯互通，信息共享原則，克服技術因素及非技術因素的障礙，消除“醫療檔案信息孤島”等現象。

在醫療檔案數字化建設的具體過程中，堅持互聯互通原則，要突出重視三個方面的內容：一是實施消除利用障礙的整理加工。在側重追求信息內容保真而非外在形式保真的前提下，對經過數字化過程的醫療檔案實施消除利用障礙的整理加工，所有醫療檔案必須按照規定的技術要求、文本格式和工作標準進行數字化，并盡可能采取通用標準。二是完成醫療檔案數字化“產品”與現代網絡技術的對接。堅持將醫療檔案數字化建設工作與現代網絡技術應用結合起來。在醫療檔案數字化建設的觀念、標準化體系的建立、數據庫技術與智能化支持工具系統的開發研制等諸多環節，充分考慮到醫療檔案數字化“產品”與現代網絡技術對接的需要。三是建立利用醫療檔案資源的協作機制。按“互惠互利、優勢互補、共建共享、共同發展”的思路，打破部門、單位限制，加強行業間、地區間的共建共享，形成數字化建設的整體優勢，形成結構合理、使用便捷的醫療檔案信息資源體系。

On the Basic Principles of Medical Records Digitized

SUN Likun，CHEN Yuanping

（Heilongjiang rehabilitation hospital 〔Heilongjiang Cadre sanatorium〕， ?Harbin 150018，China）

Abstract： the paper on the base of analysing the digitizing Medical records of network information age， got the conclusion that digitizing medical records is the inevitable trend of the development of medical records. Through in-depth analysis of the status quo of digital medical files and sum up the）experience of digitizing medical records management， determine the practical principles of digital medical files should be upheld which provides important guidance for the Guarantee of the quality and performance of medical records digitized final "product".

Key words： Medical records;Digital;The basic principles

收稿日期：2014-10-20

基金項目：黑龍江省青年科學基金項目《智能化康復醫療檔案管理系統研究》的階段性成果（QC2012C087）

作者簡介：孫立堃

（責任編輯：石 銀）（1975-），女，黑龍江哈爾濱人，檔案館員，從事智能化醫療檔案管理研究;陳元平（1964-），男，黑龍江哈爾濱人，副研究館員，從事智能化醫療檔案管理研究。