高頻彩超對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷價值

龔念梅，吳 靜

隨著現代高分辨率超聲影像技術的發展，甲狀腺癌的檢出率不斷提高，成為內分泌系統最常見的腫瘤疾病之一，占全身惡性腫瘤的1%左右[1]，該癌容易發生頸部淋巴結轉移，而頸部淋巴結轉移是腫瘤分期的重要指標, 它決定了手術、化療治療方案的選擇[2]。目前，高頻彩超是臨床上淺表淋巴結檢出與診斷的首選影像學方法，無創、可重復動態觀察淋巴結形態與結構，不僅能檢出淋巴結有無發生腫大，還能判斷淋巴結的良惡性。 本研究回顧性分析我院73 例疑似為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者的臨床診斷資料，旨在探討高頻彩超對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010 年1 月～2014 年3 月我院收治疑似甲狀腺癌頸部淋巴結轉移患者行甲狀腺切除術及相應部位頸部淋巴結清除術共73 例，其中男性25 例，女性48 例；年齡11～75（40.26±17.4）歲；合并橋本病3 例；乳頭狀癌69 例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1 例， 鱗癌1 例。 所有患者治療前均未接受過手術或化療，且術前均進行頸部高頻彩超檢查。

1.2 高頻彩超檢查方法 患者取仰臥位，頭部后仰，使用GE Logiq 9 彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為8.0～14.0 MHz，用直接掃描法檢查患者甲狀腺及其頸部。 詳細記錄淋巴結的門部回聲是否均勻、邊緣是否缺損、鈣化，并測量淋巴結的縱徑、橫徑及其內部動脈彩色血流收縮期峰值速度（Vmax）和阻力指數（resistance index，RI）。

1.3 手術及病理檢查 所有患者均采用甲狀腺切除術和頸部淋巴結清除術進行治療，并取病灶組織進行檢查以確診是否為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移。病理檢查確診轉移性淋巴結共84 枚，其中乳頭狀癌轉移64 枚，鱗癌轉移10 枚，濾泡狀癌轉移8枚，髓樣癌轉移2 枚。

1.4 統計學方法 本研究的相關數據均采用SPSS18.0 統計軟件進行分析，其中計量資料以表示，對比采用t 檢驗；計數資料用例和百分比表示， 對比采用χ2檢驗，P < 0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 頸部轉移性淋巴結高頻彩超表現 頸部轉移性淋巴結邊界模糊，內部回聲不均，內見散在微鈣化灶； 而對于頸部轉移性淋巴結縱徑與橫徑之比<1.5 患者，其局部邊緣缺損，淋巴門消失，內見彩色血流分布紊亂，見圖1。

2.2 高頻彩超診斷頸部淋巴結轉移結果 高頻彩超診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移共45 例，38 例術后病理確診為轉移；非頸部淋巴結轉移共28 例，6例術后病理確診為轉移。其陽性診斷率、超聲敏感性及診斷正確率均較高，分別為84.4%（38/45）、86.4%（38/44）、82.2%（60/73）。 此外，高頻彩超陰性診斷率為78.6%（22/28），特異性為75.9%（22/29）。 見表1。經病理檢查證實，38 例為頸部單側淋巴結轉移，6 例為頸部雙側淋巴結轉移。 轉移性淋巴結的部位以Ⅲ區和Ⅳ區分布為主，轉移率分別為81.8%（36/44）、61.4%（27/44），Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅴ區以及Ⅵ區的轉移率分別為2.3%（1/44）、43.2%（19/44）、34.1%（15/44）、13.6%（6/44）。

圖1 甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的超聲表現

表1 高頻彩超診斷與術后病理確診結果比較(例)

2.3 轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的超聲特征比較 高頻彩超檢查出轉移性淋巴結81 枚，非轉移性淋巴結115 枚，轉移性淋巴結的門部回聲不均勻、邊緣缺損、鈣化及縱徑/橫徑<1.5 等比率顯著高于非轉移性淋巴結，且轉移性淋巴結的Vmax、RI均顯著高于非轉移性淋巴結（P < 0.01，表2）。 13 枚（16.05%） 乳頭狀癌淋巴結轉移內部可見部分囊性變或完全囊性變，超聲圖像表現為厚薄不均的分隔及點狀高回聲，較大壁結節內可探及血流信號。

3 討論

甲狀腺癌是臨床最常見的甲狀腺惡性腫瘤，典型特點是甲狀腺內有腫塊，表面不平，質地硬而固定[3]。甲狀腺癌患者除腫塊增長明顯外，還容易并發侵犯周圍組織的病癥，癌最常見的轉移方式為淋巴結轉移[4]。 而甲狀腺癌出現淋巴結轉移較早，最常見的是頸部淋巴結轉移， 尤其是乳頭狀癌和髓樣癌，初診時約一半患者就已發生淋巴結轉移，其中，頸部淋巴結轉移對甲狀腺乳頭狀癌患者的預后狀況有重要影響，進行淋巴結清掃已經被證實可以有效降低該類患者的死亡率[5]。此外，甲狀腺乳頭狀癌患者的另一個顯著特征是轉移灶、原發灶等有較高的穩定性，且隱匿性癌淋巴結囊性轉移時間明顯長于實性轉移，而部分隱匿性癌患者的淋巴結囊性轉移時間甚至能超過10 年。 本研究發現，甲狀腺癌淋巴結轉移內部囊性變是該類患者的特異性表現，在其他病理類型患者中均未見囊性變。

表2 轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的超聲特征比較[n（%）]

彩色多普勒超聲把獲得的血流信號經編碼后實時地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像[6]。而高頻彩色多普勒超聲則是一種無創、可重復進行， 不僅能檢出淋巴結有無發生腫大，還能判斷淋巴結的良惡性[7-8]。 本研究發現，高頻彩超診斷頸部淋巴結轉移的陽性診斷率、超聲敏感性和診斷正確率分別為84.4%、86.4%、82.2%，說明高頻彩超對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的敏感性高，有較準確的診斷率。

甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的特點較多，在進行超聲診斷時，需要對各種因素進行綜合分析，如淋巴結內部回聲、形態及邊緣等。本研究中，高頻彩超檢查出轉移性淋巴結81 枚和非轉移性淋巴結115枚，轉移性淋巴結的門部回聲不均勻、邊緣缺損、鈣化及縱徑/橫徑＜1.5 等比率顯著高于非轉移性淋巴結， 且轉移性淋巴結的Vmax、RI 均顯著高于非轉移性淋巴結，說明高頻彩超可用于鑒別甲狀腺癌頸部淋巴是否屬于轉移性。淋巴結縱徑與橫徑的比值及邊緣不規則與轉移性淋巴結中的腫瘤細胞生長方式有關系，有研究[9]指出，腫瘤細胞浸潤性生長方式與縱徑/橫徑＜1.5 呈顯著相關性， 可導致邊緣缺損、邊界模糊不規則等。此外，轉移性淋巴結的動脈血流往往存在較大的阻力，阻力指數≥0.7，主要與該類淋巴結內的新生血管數量較多且發育不良等因素相關。而非轉移性淋巴結的動脈血流阻力通常較低，阻力指數＜0.7。 提示甲狀腺癌患者的病灶內部彩色血流分布狀況越豐富, 則發生淋巴結轉移的風險就越大。 相關文獻[10]指出，轉移性淋巴結多見于頸部的中、下部位。 而本組患者頸部轉移性淋巴結分布于Ⅲ區 者占81.8%， Ⅳ區61.4%， Ⅱ區43.2%，V 區34.1%，Ⅵ區13.6%，Ⅰ區2.3%，與文獻資料基本相符。但許多文獻很少提及Ⅰ區發生淋巴結轉移，因此，應警惕該區轉移性淋巴結的漏診。此外， 大部分甲狀腺癌頸淋巴結轉移發生在同側，僅少數發生在雙側淋巴結， 也有可能發生在對側，而目前較少有研究報道病變對側的頸淋巴結轉移。

綜上所述，高頻彩超對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的敏感性高，有較準確的診斷率，具有重要的臨床診斷及鑒別意義。

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