口腔癌聯合口咽部組織缺損的游離組織瓣修復臨床評價

鄭維銀，羊書勇，李 浩，鄢蘭元，蔣 佶

口腔癌已經成為全球發病率排名11 位的常見惡性腫瘤[1]，口腔后份的癌瘤病變可以向后部擴展，從而使口咽部的舌根、咽旁、軟腭受累，此部位缺損手術修復難度大， 且術后對患者的生存質量影響大。 本研究于2009 年2 月～2012 年7 月探索利用游離皮瓣探討修復此部位缺損27 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 口腔癌波及口咽部癌癥患者27例，男性22 例，女性5 例；年齡47～74 歲，平均64歲；術前病理診斷：鱗狀細胞癌26 例(高分化鱗狀細胞癌9 例、 中分化14 例、 低分化鱗狀細胞癌3例)， 腺樣囊性癌1 例； 上頜竇或上腭腫瘤波及軟腭、咽旁4 例，頰癌波及咽旁以及軟腭、舌根5 例，舌癌波及舌根及咽旁7 例，下牙齦癌波及舌根和咽旁3 例，上頜牙齦癌波及軟腭和咽旁2 例，口底癌波及舌根以及咽旁6 例；TNM 臨床分類：T4N0M0 3例，T4N1M0 6 例， T4N2M0 6 例，T3N0M0 4 例，T3N1M0 6 例， T3N2M0 2 例。

1.2 手術方法 手術分兩組人員同時進行，一組按腫瘤外科原則行原發灶擴大切除，并行同側頸區域性或功能性淋巴結清掃術，如同時有對側可疑淋巴結轉移者，則行雙側頸淋巴結功能性或區域性清掃術。 本組中17 例行單側肩胛舌骨上區域性頸淋巴結清掃，7 例行同側頸淋巴結功能性清掃，3 例同側功能性頸淋巴結清掃+對側肩胛舌骨上區域性頸淋巴結清掃。在頸淋巴結清掃同時完成受區血管預備。原發灶切除后，形成上頜骨聯合軟腭、咽旁缺損6 例，舌或口底聯合舌根、咽旁、下頜骨缺損15 例(圖1)，頰部聯合上下頜骨、咽旁缺損6 例。

圖1 左側舌根癌(T3N1M0)行股前外側皮瓣修復

另一組人員完成游離皮瓣的制備，本組共應用游離組織瓣30 處修復口腔以及口咽部缺損27 例，其中單獨應用前臂皮瓣5 例， 上臂外側皮瓣7 例，股前外側皮瓣12 例， 上臂外側皮瓣聯合股前外側皮瓣修復1 例，股前外側皮瓣聯合腓骨肌皮瓣修復2 例。 如合并有上頜骨Ⅱ類以上缺損，采用在3D 打印模型上預制個體化鈦網聯合皮瓣即刻修復，如合并有下頜骨缺損，則采用個體化鈦重建板修復。

1.3 術后治療及調查 術后27 例均接受了50～55 Gy 的放療。 26 例于術后6 個月復診時， 接受UW-QOL 第4 版生活質量問卷表問卷調查。

2 結果

30 處游離組織瓣術后全部成活，1 例老年男性口底癌行游離前臂皮瓣修復口底聯合舌根咽旁缺損患者和 1 例中年女性應用股前外側皮瓣修復頰部聯合上下頜骨、咽旁缺損患者，分別于術后第 2、3 d 出現靜脈血管危象，皮瓣經搶救后成活，血管危象 發 生 率 為 6.67% (2/30)。 其 他 并 發 癥 發 生 率29.63% (8/27)，包括受區并發癥有：局部積液導致局部感染 7 例，其中 3 例合并皮瓣部分邊緣壞死而致傷口部分裂開延遲愈合；供區并發癥 1 例，為帶皮島腓骨肌皮瓣的供區皮膚拉攏縫合后，因張力過大導致傷口邊緣部分壞死裂開。 所有患者經積極對癥支持治療后，傷口均二期愈合。

術后隨訪2～5 年，1 例71 歲老年男性口底聯合舌根、咽旁、下頜骨缺損患者術后3 個月死于腸梗阻；2 例于術后12 個月左右發現原發灶部位腫瘤復發，分別于術后24、27 個月死亡。 2 年無瘤生存率為88.89%（24/27）。 其余患者術后外形及功能均基本恢復良好。

26 例術后6 個月接受生活質量問卷調查，在UW-QOL 評測表11 個項目中，患者選擇自認為最影響自己生活質量的選項，前4 項分別為吞咽42.30%(11/26)、咀嚼23.07%(6/26) 、語言15.38%(4/26)和疼痛7.69%(2/26)，見表1。

3 討論

口腔口咽部癌腫波及的鄰近解剖區域，涉及呼吸消化道入口，對于較小的腫瘤和腫瘤切除范圍，直接拉攏關閉可以取得更好的吞咽功能恢復[2-3]，但對于大型缺損如未能同期修復重建，傷口則難以即刻關閉而延緩后續綜合治療，且后期傷口瘢痕化后將引起嚴重呼吸、咀嚼、吞咽和語言等功能障礙，導致患者的生活質量嚴重下降。

口腔以及口咽部腫瘤缺損修復比較復雜，已有多種帶蒂皮瓣用于此區域的修復[4-5]，近20 年來游離皮瓣移植成功率已經增長到95%[6]， 因而目前應用顯微外科技術游離皮瓣修復已經成為口腔頜面外科治療因為口腔腫瘤、創傷以及炎癥引起的廣泛組織缺損的金標準[7]。 有學者認為，掌握前臂皮瓣、股前外側皮瓣和腓骨瓣這三種組織瓣，足以修復頭頸部組織缺損[8]。本研究應用前臂皮瓣、上臂外側皮瓣、股前外側皮瓣和腓骨瓣游離皮瓣修復口腔口咽聯合缺損27 例30 處，獲得了良好的外形和功能效果，認為這幾種組織瓣血管管徑較粗、解剖比較恒定、易于吻合、成功率高，這4 種皮瓣基本能夠滿足口腔口咽部缺損修復的需要， 其各自的優缺點是：（1）橈側前臂皮瓣制備簡便、成功率高，回流靜脈頭靜脈口徑較大并且和頸部血管的口徑相匹配[9]，因皮瓣質地柔軟、較薄易于塑形，可用于修復舌根以及軟腭，在口腔以及口咽的缺損修復中保證高成功率前提下可獲得良好的飲食、語言、張口度功能結果[10]。 （2）上臂外側皮瓣與面頸部色澤接近，組織薄而柔軟近似于前臂皮瓣，皮瓣可達14 cm×8 cm，部位隱蔽，缺點為操作較前臂皮瓣難[11]。 （3）股前外側皮瓣供區部位隱蔽，血管蒂長而粗大，可以攜帶肌肉故組織量較大[12]，可以用于需要較多組織填充的組織缺損。（4）游離腓骨骨皮瓣可提供約＜25 cm 的骨段，特別適合于上下頜骨缺損的修復，但可以攜帶的軟組織的量較少[13]，本組3 例游離腓骨瓣應用于下頜骨聯合咽旁缺損，均與股前外側皮瓣同期應用。

表1 生活質量問卷調查結果

口腔腫瘤波及口咽部作為上消化道呼吸道的入口，此區域腫瘤的手術治療會導致其組織缺損，結構中斷， 如無一期重建則會導致生命質量下降是必然的。本研究26 例評測表11 個項目中，患者選擇自認為最重要的選項依次為： 吞咽42.30%(11/26)、 咀嚼23.07%(6/26) 、語 言15.38%(4/26)和 疼 痛11.54%(3/26)。 吞咽時咽壁產生下行蠕動波， 推擠食團向下，而手術難免導致口咽環狀結構的破壞，且用于組織修復的皮瓣缺乏感覺及反射而影響吞咽，本組中有76.92%（20/26）的患者表現有不同程度的吞咽功能障礙，且超40%的患者將吞咽障礙作為影響生存質量的首選項。 所有患者在經過吞咽鍛煉后，均能于1 個月內拔除胃管自主進食。但本研究發現吞咽障礙與恢復和手術部位有明確關系，在伴有舌根部位缺損時，吞咽功能恢復時間相對延長。 因所有患者術后均接受了50～55 Gy 的放射治療， 故尚不能排除放療對吞咽功能的影響[14]。 其次是咀嚼功能，本組中20 例存在咀嚼功能不如術前主訴。咀嚼功能減退除了與吞咽功能障礙有關外，也與上下頜骨術后部分缺損和舌運動受限有關。 在語言方面，因為本組病例腫瘤位于口腔后部和口咽部，對舌前部運動影響有限， 故本組患者的語言功能評價尚可。 疼痛是另一常見影響生存質量的主訴，本組有4 例患者訴有疼痛，2 例發生于復發病例，可能為腫瘤復發引起疼痛，另2 例經檢查考慮為顳頜關節功能紊亂引起。

但靜脈血栓形成導致組織瓣壞死仍然是游離皮瓣移植最常見的嚴重并發癥，術中應盡量采用能提供較高的血液抽空效應的頸內靜脈作為回流靜脈，以減低靜脈血栓發生的可能性[15]。 為減低靜脈血栓的風險，有學者在術后應用肝素抗凝[16]，但采用肝素抗凝后會增加傷口創面滲血， 故不提倡應用。 因本組患者頭頸部手術創面大，積液感染發生率較大，因而術中應注意死腔的消滅，發現有積液發生后應盡早引流。

隨著游離皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復中成功率提高，曾經被認為是解剖復雜和功能高度復雜的口腔累及口咽部的腫瘤切除得以安全、可靠地開展并重建。

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