血管外肺水及肺血管通透性監(jiān)測(cè)對(duì)ARDS 救治的臨床價(jià)值

鄭 臻

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 最早報(bào)道于1967 年，直至1994 年歐美共識(shí)會(huì)議才對(duì)其進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義[1]， 提出了有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 而我國2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)也依據(jù)國人情況制定出相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考準(zhǔn)則（金標(biāo)準(zhǔn)）[2]。 其理論性較突出，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中還存在一定的缺陷，例如目前多項(xiàng)研究指出，肺毛細(xì)血管通透性增加是ARDS 的顯著特征性變化， 其他類型肺損傷，如心源性肺水腫等，均不具備此特點(diǎn)，但金標(biāo)準(zhǔn)未能明確指出。 隨著PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，已能準(zhǔn)確計(jì)算出肺血管通透性指數(shù)（PVPI），進(jìn)而量化肺毛細(xì)血管通透性。 基于此，本研究重點(diǎn)分析了能否通過監(jiān)測(cè)PVPI， 提升ARDS 診斷效果， 現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共58 例急性呼吸衰竭患者，均已入住我院ICU，且已行機(jī)械通氣，并行PiCCO實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 其中男17 例， 女11 例， 年齡18～71（40.5±11.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：起病急；呼吸頻速或（和）呼吸窘迫；PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg； 知情同意[2]。 所有患者均接受機(jī)械通氣治療。 潮氣量6～12 ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）0.4～1.0，其他重要參數(shù)參考儀器說明書。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.2.1 一般信息 所有患者行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（飛利浦MP60/70），監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率；另行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。

1.2.2 PiCCO 從右側(cè)股動(dòng)脈置入4F 動(dòng)脈導(dǎo)管，手法依Seldinger 穿刺法連接PICCO 監(jiān)測(cè)模塊 （飛利浦公司MP60，帶監(jiān)護(hù)儀）。 經(jīng)導(dǎo)管推注冰生理鹽水20 ml， 儀器自動(dòng)檢測(cè)血管外肺水（EVLW）、PBV（肺內(nèi)血容量）等參數(shù)，按EVLW/PBV 計(jì)算肺血管通透性指數(shù)(PVPI)。 1%＜PVPI＜3%為正常范圍。

1.2.3 氧合指數(shù) 以股動(dòng)脈血為標(biāo)本， 行常規(guī)血?dú)夥治觯?獲得血pH 值、PaO2等關(guān)鍵數(shù)據(jù)， 記錄FiO2，按PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)。

1.3 方法 以2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]ARDS，評(píng)價(jià)PVPI 檢測(cè)診斷ARDS 的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及檢測(cè)準(zhǔn)確率。 金標(biāo)準(zhǔn)： 氧合指數(shù)≤200 mmHg； 胸片提示浸潤性雙肺陰影； 非心源性肺水腫。 依EVLW 指數(shù)對(duì)患者分組，分析EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)和＞14 ml/kg 時(shí)， 其與氧合指數(shù)的相關(guān)性。 以PVPI≥3%及EVLW 指數(shù)＞14 ml/kg 為對(duì)應(yīng)陽性，比較相應(yīng)陽性者與陰性者最終病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；并行相關(guān)性分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVPI 檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS 的比較 按金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS 患者32 例， 而PVPI 檢測(cè)35 例患者PVPI≥3%，其中包括ARDS 患者28 例，PVPI檢測(cè)ARDS 的靈敏度為87.5%，特異性為73.1%，陽性預(yù)測(cè)值為80.0%，陰性預(yù)測(cè)值為90.5%，檢測(cè)準(zhǔn)確率為81.3%。 PVPI 檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)在陽性檢出率、ARDS 檢出率、陰性檢出率、非ARDS 檢出率上差

表1 PVPI檢測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS的比較（n=58）

異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。

2.2 EVLW指數(shù)與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析 EVLW指數(shù)與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.01）。 進(jìn)一步分組提示，當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)，兩者間無相關(guān)性（P ＞0.05），但當(dāng)EVLW 指數(shù)＞14 ml/kg 后，兩者間呈負(fù)相關(guān)性（P ＜0.01）。 見表2。

2.3 病死率對(duì)比 ARDS 患者共32 例，行機(jī)械通氣治療后，15 例療效不佳死亡。 從表3 可見，PVPI陽性及EVLW 指數(shù)陽性者病死率顯著性高于對(duì)應(yīng)的陰性者（P ＜0.05）。

3 討論

肺血管外正常存在約400 ml 體液，主要由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液、肺間質(zhì)液組成，此即為EVLW。 其中細(xì)胞內(nèi)液受病變影響不大，故EVLW 可在一定程度上反映后兩者的變化。動(dòng)物研究證實(shí)，ARDS會(huì)影響豬血管外肺水含量[3]。 臨床上已有研究將EVLW指數(shù)作為肺水腫的量化指標(biāo)， 指出肺泡內(nèi)水腫時(shí)，該指數(shù)一般超過10 ml/kg[4]。 傅水橋等[5]則進(jìn)一步指出，EVLW 指數(shù)與氧合指數(shù)存在一定的相關(guān)性，可通過其預(yù)測(cè)患者液體管理的效果。

表2 EVLW指數(shù)與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

表3 病死率對(duì)比

以上述理論為基礎(chǔ)，本課題深入研究了EVLW與氧合指數(shù)之間的關(guān)系， 結(jié)果顯示： 當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 其與氧合指數(shù)間不存在相關(guān)性，但當(dāng)該指數(shù)＞14 ml/kg 后，二者即表現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性。這種區(qū)間性相關(guān)可能是因?yàn)椋菏紫龋闻葜袇⑴c氣體交換的僅僅是毛細(xì)血管壁周邊肺泡壁，滲入肺間質(zhì)中的肺水對(duì)氧合指數(shù)的影響較小。而當(dāng)EVLW指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 大部分肺水恰恰集中在肺間質(zhì)中，故EVLW 指數(shù)對(duì)肺功能影響較小。 其次，氧合指數(shù)受多種因素綜合作用， 如肺灌注和通氣質(zhì)量等，因而在一定范圍內(nèi)，EVLW 的影響可能不顯著。再次，當(dāng)EVLW 指數(shù)超出一定范圍后，由于自由間質(zhì)中已經(jīng)充滿了肺水，更多的肺水只能向肺泡等影響肺通氣質(zhì)量的位置移動(dòng)。 可見對(duì)于ARDS 患者，當(dāng)EVLW 指數(shù)≤14 ml/kg 時(shí)， 不能僅依靠降低EVLW 改善通氣質(zhì)量，只有當(dāng)其超過14 ml/kg 后，才應(yīng)該這樣做，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[6]。

ARDS 的病理改變主要包括：肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加[7]，依據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)，必須明確上述特征才可準(zhǔn)確做出診斷。而傳統(tǒng)X 線診斷并不能有效區(qū)分肺水腫原因，故使用受到一定的限制。 另有研究指出，ARDS 患者如若未合并心力衰竭，則可能出現(xiàn)PAWP＞18 mmHg 的情況，提示不宜以PAWP 改變作為ARDS 診斷單一指標(biāo)[8]，不可將ARDS 與心臟衰竭對(duì)立。 可見，探尋可有效反映ACM 損傷，并揭示肺水腫程度的指標(biāo)，具有一定臨床價(jià)值。 本研究證實(shí)， 應(yīng)用PiCCO 技術(shù)， 計(jì)算出PVPI 指數(shù)，有助于疾病的早期診斷，能協(xié)助有效區(qū)分ARDS 與左心衰竭或高靜水壓性肺水腫。 應(yīng)用PiCCO 檢測(cè)ARDS， 其靈敏度為87.5%， 特異性為73.1%，雖不能完全取代金標(biāo)準(zhǔn)，但因其操作簡(jiǎn)單，因此，有助于早期診斷，且PVPI 指數(shù)還可用于監(jiān)測(cè)療效[9]。

本研究同時(shí)還觀察了患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)EVLW 指數(shù)陽性或PVPI 陽性的ARDS 患者的病死率顯著性高于陰性者，說明早期積極改善此兩指標(biāo)，有助于改善患者預(yù)后，這有助于指導(dǎo)臨床治療，與黃昭等[10]的研究結(jié)論相同。

總之，本研究證實(shí)，肺血管通透性指數(shù)可反映肺血管通透性，對(duì)ARDS 早期診斷及療效監(jiān)測(cè)具有一定作用。 合理利用EVLW 指數(shù)和PVPI，有助于指導(dǎo)患者的臨床治療。

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