預(yù)防使用抗菌藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后感染的影響*

李晶晶，武欣迎，徐雋，杜麗芬，宋紅萍，陳冠容，顧曄

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院1.藥劑科；2.心內(nèi)科，武漢 430033)

預(yù)防使用抗菌藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后感染的影響*

李晶晶1，武欣迎2，徐雋1，杜麗芬1，宋紅萍1，陳冠容1，顧曄2

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院1.藥劑科；2.心內(nèi)科，武漢 430033)

目的 探討冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者是否需要常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。方法 回顧性分析2010年1月—12月156例(使用預(yù)防性抗菌藥物組)和2014年1月—12月466例(未使用預(yù)防性抗菌藥物組)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的臨床資料，對(duì)比分析兩組術(shù)后感染發(fā)生率。結(jié)果 未使用和使用預(yù)防性抗菌藥物組與支架植入術(shù)相關(guān)的感染如手術(shù)部位感染發(fā)生率分別為0.2%，1.3%(P>0.05)；血管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為0.6%，1.9%(P>0.05)，以及與手術(shù)無直接相關(guān)的感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物。

抗菌藥物；預(yù)防使用;冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；感染

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是清潔手術(shù)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》雖然對(duì)有植入物的該手術(shù)能否預(yù)防使用抗菌藥物沒有明確規(guī)定，但國(guó)內(nèi)一些報(bào)道顯示，專項(xiàng)整治后冠狀動(dòng)脈內(nèi)診斷與治療術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率大幅降低，但這些報(bào)道多側(cè)重于用藥合理性點(diǎn)評(píng)，對(duì)術(shù)后感染的討論不多。筆者側(cè)重于對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行分析，深入討論控制抗菌藥物使用后對(duì)術(shù)后感染是否產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì) 醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院心血管內(nèi)科2010年1月—12月(抗菌藥物專項(xiàng)整治前)以及2014年1月—12月(抗菌藥物專項(xiàng)整治后)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的臨床資料。原有基礎(chǔ)疾病在圍手術(shù)期使用了抗菌藥物者不進(jìn)入分組，2010年患者156例，預(yù)防性使用抗菌藥物比例為100.0%，為使用預(yù)防性抗菌藥物 (prophylactic antibiotic therapy，pABX) 組。2014年患者466例，預(yù)防性使用抗菌藥物比例為0，為未使用預(yù)防性抗菌藥物 (no-prophylactic antibiotic therapy，no-pABX) 組。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病見表1，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試驗(yàn)方法 根據(jù)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”)，對(duì)抗菌藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量及用藥療程合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組術(shù)后感染進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià) 見表2。

2.1.1 抗菌藥物品種選擇 pABX組70.5%選用第2代頭孢菌素，判斷為選藥合理。另外20.5%選用第3代頭孢菌素，0.5%選用第4代頭孢菌素，7.1%選用青霉素類，1.3%選用大環(huán)內(nèi)酯類，判斷為選藥不合理。

2.1.2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)38號(hào)文件，術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)預(yù)防用藥為合理，pABX組預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率為30.8%。

2.1.3 用法用量 pABX組預(yù)防性使用抗菌藥物的用法、使用劑量和頻次合理率為85.9%。

2.1.4 術(shù)后用藥時(shí)間 pABX組預(yù)防用藥時(shí)間多超過了24 h，合理率為5.8%。

2.2 術(shù)后感染率及感染部位分布

2.2.1 術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI) pABX組有2例、no-pABX組有1例發(fā)生了SSI(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.16)，表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)生的介入手術(shù)穿刺部位疼痛、紅腫，pABX組有1例伴有水泡及炎性分泌物。pABX組2例都在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防使用了頭孢呋辛2.25 g，bid，都在支架置入術(shù)后第3天發(fā)生SSI，發(fā)生后頭孢呋辛加量至2.25 g，q8h，分別用至術(shù)后7和8 d，并加以局部聚維酮碘換藥處理，之后SSI痊愈。這2例預(yù)防用藥存在劑量過大、時(shí)間過長(zhǎng)的問題，盡管這樣SSI依舊發(fā)生，考慮與手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格相關(guān)。術(shù)后頭孢呋辛加大頻次不是控制SSI的原因，局部換藥處理對(duì)感染控制起到重要作用。術(shù)后no-pABX組1例SSI也發(fā)生于術(shù)后第3天，使用頭孢呋辛1.5 g，bid，4 d，并局部用聚維酮碘換藥后痊愈。見表3。

2.2.2 血管相關(guān)性感染 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38 ℃，局部有壓痛，無其他原因解釋可診斷為血管相關(guān)性感染。pABX組和no-pABX組各有3例血管相關(guān)性感染(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.17)，表現(xiàn)為支架置入術(shù)后無其他原因可解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，并且有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白或降鈣素原升高。這6例均發(fā)生在介入術(shù)后3 d以內(nèi)，4例進(jìn)行了血培養(yǎng)檢查，結(jié)果為陰性。pABX組2例預(yù)防使用喹諾酮類藥物，于術(shù)后第2天開始發(fā)熱，分別換為頭孢孟多和頭孢曲松，之后感染控制。另1例術(shù)前預(yù)防使用頭孢呋辛，感染后換為頭孢哌酮/舒巴坦和莫西沙星聯(lián)合治療，之后感染控制。no-pABX組3例感染后分別使用了頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星，感染也都得到了控制。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)38號(hào)文，使用喹諾酮類預(yù)防感染不合適。血管介入手術(shù)主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，治療一般首選第1代頭孢菌素，但心血管內(nèi)科患者高齡、并發(fā)糖尿病及慢性腎功能不全者多見，且介入手術(shù)使用造影藥可能造成腎功能損傷，故感染發(fā)生后多選用腎毒性較小的第2代頭孢菌素及頭孢曲松。使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療介入術(shù)后感染不合適，除非有相關(guān)藥敏結(jié)果支持。見表3。

2.2.3 其他部位感染 與支架置入術(shù)無直接相關(guān)的其他院內(nèi)獲得性感染以呼吸道感染最為多見，pABX組有6例、no-pABX組有13例(P=0.51)。其次還有泌尿道感染，pABX組有2例、no-pABX組有3例(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.60)。no-pABX組有1例消化道感染，表現(xiàn)為可疑不潔飲食后發(fā)生的腹痛、腹瀉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。見表3。

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是否需要常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)相關(guān)的感染非常少見，

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups of patients 例

目前筆者未見冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后感染率的報(bào)道，關(guān)于支架置入的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)后感染發(fā)生率，SAMORE等[1]報(bào)道為0.64%，MUNOZ等[2]報(bào)道為0.24%。血管支架感染雖較為少見，但屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，所以冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是否需要常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物存在爭(zhēng)議。關(guān)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物效果的研究，目前尚未見國(guó)內(nèi)外前瞻性研究報(bào)道。王江云等[3]進(jìn)行的前瞻性研究納入的是無支架置入的單純?cè)\斷性血管造影13例，其中5例用了抗菌藥物， 8例未使用抗菌藥物， 術(shù)后均未發(fā)生感染。RYAN等[4]回顧性分析認(rèn)為，包括支架置入術(shù)在內(nèi)的血管內(nèi)介入手術(shù)總的來說不需要應(yīng)用抗菌藥物。刁麗等[5]回顧性研究顯示，預(yù)防使用和不使用抗菌藥物組術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其僅以患者體溫和血常規(guī)有無異常為診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需排除術(shù)后應(yīng)激情況。

表2 pABX組圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性情況

Tab.2 Reasonable rate of prophylactic antibiotics of pABX group

項(xiàng)目合理例%不合理例%抗菌藥物品種選擇11070.54629.5預(yù)防用藥時(shí)機(jī)4830.810869.2預(yù)防用藥頻次13485.92214.1術(shù)后用藥時(shí)間95.814794.2

表3 兩組冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后感染率

Tab.3 Infection rates after coronary stent implantation of two groups

組別例數(shù)手術(shù)部位例%血管相關(guān)性例%呼吸道例%pABX組15621.331.963.8no-pABX組46610.230.6132.8 組別泌尿道例%消化道例%合計(jì)感染例%pABX組21.300.0138.3no-pABX組30.610.2214.5

本研究觀察到預(yù)防使用抗菌藥物與否對(duì)冠脈支架置入術(shù)后感染無顯著影響。不論是與介入手術(shù)相關(guān)的手術(shù)部位感染及血管相關(guān)性感染，還是與手術(shù)無直接相關(guān)的其他院內(nèi)感染，預(yù)防使用抗菌藥物均沒有降低其發(fā)生率。

3.2 有感染高危因素患者冠脈支架置入術(shù)是否需要預(yù)防使用抗菌藥物 2013年我國(guó)《介入放射科抗菌藥物使用指南(草案)》[6]、2010年美國(guó)介入放射協(xié)會(huì)[7]和2010年歐洲及加拿大介入放射協(xié)會(huì)[8]的指南均認(rèn)為目前尚沒有理論支持冠脈支架置入術(shù)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但對(duì)于高危患者，如7 d內(nèi)重復(fù)介入手術(shù)、短時(shí)間內(nèi)反復(fù)局部穿刺或局部保留血管鞘超過24 h，應(yīng)考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。

3.2.1 7 d內(nèi)重復(fù)介入手術(shù) 本研究pABX組患者中有61例、no-pABX組患者中有152例7 d內(nèi)重復(fù)介入手術(shù)，均未發(fā)生介入手術(shù)相關(guān)感染，而兩組中發(fā)生介入手術(shù)相關(guān)感染(SSI+血管相關(guān)性感染)的9例患者均沒有在7 d內(nèi)重復(fù)介入手術(shù)。故本研究結(jié)果顯示7 d內(nèi)是否重復(fù)介入手術(shù)不影響介入手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率。關(guān)于該危險(xiǎn)因素本研究結(jié)果與目前指南觀點(diǎn)不盡相同，原因可能與本研究納入患者數(shù)有限有關(guān)。并且上述指南關(guān)于該危險(xiǎn)因素的證據(jù)描述為僅有病例報(bào)告，缺乏對(duì)照研究，其本身證據(jù)級(jí)別不高，故該危險(xiǎn)因素值得進(jìn)一步探討。

3.2.2 短時(shí)間內(nèi)反復(fù)局部穿刺 回顧病歷無法判斷是否短時(shí)間內(nèi)反復(fù)局部穿刺，故本研究無法作出預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)局部穿刺患者有何影響的結(jié)論。

3.2.3 局部保留血管鞘超過24 h 本研究納入的患者中沒有局部保留血管鞘超過24 h者，故本研究無法作出預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)局部保留血管鞘超過24 h者有何影響的結(jié)論。

總之，本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈置入術(shù)不需要常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。

[1]SAMORE M H，WESSOLOSSKY M A，LEWIS S M，et al.Frequency，risk factors，and outcome for bacteremia after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am J Cardiol，1997，79(7)：873-877.

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Effects of Prophylactic Antibiotics on Infections after Coronary Stent Implantation

LI Jingjing1，WU Xinying2，XU Jun1，DU Lifen1，SONG Hongping1，CHEN Guanrong1，GU Ye2

(1.DepartmentofPharmacy；2.DepartmentofCardiovascular，PuaiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430033，China)

Objective To analyze whether routine prophyrlactic antibiotic administration is necessary for the patients undergoing coronary stent implantation. Methods The clinical data of 156 patients from January 2010 to December 2010(prophylactic antibiotic therapy)，and 466 patients from January 2014 to December 2014(no-prophylactic antibiotic therapy)，who underwent coronary stent implantation， were retrospectively analyzed. The infection rates in two groups were compared. Results The rate of infections related to coronary stent implantation in no-prophylactic antibiotic therapy group and prophylactic antibiotic therapy group， such as surgical site infection (0.2%vs1.3%,P>0.05)and catheter-related infection(0.6%vs1.9%,P>0.05)， was not significant different(P>0.05). Similarly， the unrelated to coronary stent implantation was not significant different, too(P>0.05). Conclusion Routine prophylactic antibiotic administration is unnecessary for the patients undergoing coronary stent implantation.

Antibiotics；Prophylactic；Coronary stent implantation； Infection

2015-01-15

2015-03-02

*武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(WX12C32)

李晶晶(1980-)，女，湖北武漢人，主管藥師，碩士，從事臨床藥學(xué)。電話：027-68831991，E-mail：lijingjing408@163.com。

宋紅萍(1968-)，女，湖北武漢人，主任藥師，碩士，從事藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：電話：027-68835024，E-mail：songhongping@126.com。

R978.1；R541.4

B

1004-0781(2015)09-1227-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.030