他克莫司治療腎病綜合征的用藥管理

邵兵，劉高峰，賈環宇，任野平

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院1.藥學部；2.腎內科，哈爾濱 150086)

他克莫司治療腎病綜合征的用藥管理

邵兵1，劉高峰1，賈環宇2，任野平2

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院1.藥學部；2.腎內科，哈爾濱 150086)

目的 對使用他克莫司治療腎病綜合征的患者進行用藥管理，體現臨床藥師在慢病管理中發揮的作用。方法 對腎病綜合征患者他克莫司的用藥管理進行總結，形成一套值得借鑒和參考的用藥管理模式；并對2013年臨床藥師參與他克莫司用藥管理的效果進行總結分析和評價。結果 開展用藥管理后，全年納入隨訪患者共計46例，臨床藥師提供免疫抑制劑用藥咨咨詢約320例次，糾正用藥差錯或用藥問題8例次，發現和上報不良反應12例次，根據血藥濃度調整給藥方案20例次，患者復診率、滿意度明顯提高。結論 臨床藥師通過對腎病綜合征患者他克莫司用藥的管理，可以為醫生提供藥學支持，為患者提供藥學服務，體現臨床藥師的價值與作用，該用藥管理模式可供借鑒和參考。

他克莫司；臨床藥師；綜合征，腎病；用藥管理

腎病綜合征(nephroticsyndrome)是各種原因引起的腎小球通透性增加而導致尿中蛋白大量丟失，出現大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等一組臨床癥候群。由于大量蛋白尿損傷腎小球及腎小管，促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化，最終發展成慢性腎衰竭，嚴重影響患者健康[1]。腎病綜合征具有病程長、反復發作和部分不易根治的特點，目前糖皮質激素仍為一線治療藥物，但對于激素抵抗性腎病綜合征、激素依賴性腎病綜合征及頻繁復發的腎病綜合征患者，需加用免疫抑制藥治療。他克莫司(tacrolimus)作為一種新型鈣調蛋白抑制藥，于1990年被首次成功應用于原發性腎病綜合征的治療，大多數研究認為其對于激素或其他免疫抑制藥依賴或耐藥的患者，不僅可有效緩解蛋白尿和減少激素用量，而且安全性及耐受性較好，較少引起腎功能損害等嚴重的不良反應[2-4]。他克莫司在腎移植的患者中應用較早，對于腎病綜合征患者的使用還缺乏經驗。如何根據血藥濃度調整劑量、治療療程為多長時間、他克莫司與哪些藥物存在相互作用等，臨床藥師在這些方面均可發揮作用，能夠配合醫生，指導患者正確使用他克莫司，提高患者依從性和治療效果，減少不良反應。現將我院腎內科臨床藥師開展的腎病綜合征患者他克莫司用藥管理的具體方法和結果介紹如下。

1 管理方法

1.1 知識儲備 臨床藥師應充分利用所學藥學知識，與醫生實現知識互補，利用書籍與國內外最新的文獻與指南，在開展工作前應熟知腎病綜合征治療進展、免疫抑制藥的研究進展、他克莫司的用藥指征與禁忌證、他克莫司的藥動學特點與藥物相互作用、他克莫司的使用方法和根據血藥濃度與病情調整劑量的方法、不良反應的發生與處置方法。在實際工作中可能會遇到很多新的問題，臨床藥師要具備解決和分析新的用藥問題的能力，因此日常工作中知識的積累和學習能力尤為重要。

1.2 用藥管理運行模式 首次用藥指導→住院期間用藥觀察→出院指導→電話隨訪→門診用藥咨詢與隨訪→治療效果觀察→病情與用藥討論→定期總結與反饋給臨床。

1.3 軟件硬件要求 臨床藥師的工作開展離不開醫生與醫院的支持與配合，針對該項工作的開展配備專用隨訪電話、參與用藥咨詢專科門診、編制和印刷他克莫司用藥指導手冊、患者病情資料登記專用電腦、開展該項工作的固定人員(醫生、護士、臨床藥師各1名)。

1.4 用藥指導內容 ①首次用藥指導：臨床藥師向患者交代該藥的重要性、可能會出現的常見不良反應、服藥時間：由于食物會影響他克莫司的吸收，囑咐患者應在飯前1 h或飯后2 h服藥，每日2次，間隔12 h，并發放用藥指導手冊，內容除包括上述內容還包括其他服藥注意事項以及隨訪醫生、臨床藥師、護士姓名及隨訪電話等。②出院指導：臨床藥師應在患者出院前確認首次用藥指導患者已接受，并特殊交待以下內容：我院他克莫司血藥濃度測定的時間(每周四上午)，復診測定血藥濃度時應早晨采血后服藥，并交代哪些常見藥物可能和他克莫司發生藥物相互作用，如奧美拉唑可能會降低他克莫司的血藥濃度，應避免服用或咨詢醫生后服用。指導患者正確填寫用藥記錄，以便在患者再次隨診時檢查患者院外用藥情況。

1.5 電話隨訪 提醒患者復診時間，并解決患者急需解決的用藥問題，了解患者治療期間是否規律用藥，如有不良的用藥習慣與錯誤的用藥方式等，給予及時糾正，有利于患者用藥依從性的提高。

1.6 門診咨詢與隨訪 臨床藥師每周四與臨床主任參加免疫性腎臟病專科門診，提供他克莫司用藥咨詢，由于影響他克莫司的血藥濃度因素較多，因此在門診咨詢與隨訪中應再次確認患者服藥方法與血藥濃度測定時間是否正確，糾正用藥期間存在的錯誤，確認患者是否規律用藥，有無不良反應，并能夠從隨訪記錄的內容中找到有無影響他克莫司治療效果的人為因素，最終根據血藥濃度和病情的變化調整給藥劑量。

1.7 注意事項 在實際工作中臨床藥師除了對患者的用藥進行管理，還更應該給予患者人文關懷。腎病綜合征病程長、易復發，患者的情緒波動和治療積極性極易發生變化，并且在治療過程中極易聽信廣告、傳言等，放棄正規治療，延誤甚至加重病情，因此無論是在電話隨訪和門診用藥咨詢時都應對此給予關注。此外，臨床藥師還應根據患者病情給予正確的飲食和健康的生活方式指導，提高患者的生活質量。

1.8 總結與反饋 臨床藥師查閱資料為醫生總結歸納他克莫司適應證與禁忌證、復查時應注意的化驗結果、血藥濃度不達標時如何處理、患者中發生的罕見不良反應等，通過講座的形式與醫生共同探討，并在查房時與醫生討論患者病情，定期(每季度)將患者隨訪情況給醫生進行匯報與總結，及時給科內醫生匯報患者發生不良反應情況，互相討論和學習。

2 結果

2.1 患者復診率與滿意度 2013年本科室新增隨訪的使用他克莫司治療腎病綜合征的患者共計46例，在這部分患者用藥管理期間對患者的滿意度進行調查，結果顯示患者滿意度>95%。他克莫司用藥管理后，服用該藥患者復診率明顯增加，見表1。2013年臨床藥師門診免疫抑制藥用藥咨詢門診共42 d，提供咨詢約320例次。

表1 他克莫司患者復診率對比情況 %

2012年臨床藥師未參與用藥管理

2.2 糾正患者用藥差錯或用藥問題 任何治療方案與藥物的使用，都離不開患者的密切配合，腎病綜合征的病程較長，患者在治療期間更多的時間是在院外接受治療，不正確的用藥方法與方式均會影響藥物的治療效果，延誤病情。在用藥管理過程中臨床藥師發現的患者用藥差錯或問題及干預措施和結果見表2。

2.3 不良反應 2013年我院開展腎病綜合征患者他克莫司用藥管理后，共計上報他克莫司治療腎病綜合征過程中不良反應12例，2012年未開展用藥管理，上報的相關不良反應為0例。臨床藥師通過采取適當的干預方法，發生不良反應患者>90%得到較好的轉歸，并無加重原有疾病，尤其是針對病程中發生的一例疑似腸梗阻的病例，臨床藥師及時給予醫生建議，停用他克莫司，對治療方案進行調整，保障患者用藥安全，避免用藥損害。具體不良反應與干預措施見表3。

2.4 根據血藥濃度調整用藥方案 他克莫司的生物利用度個體性差異較大，血藥濃度的影響因素也較多，在臨床隨訪中許多患者血藥濃度過低(<2 ng·mL-1)或過高(>8 ng·mL-1)，部分患者用藥出現差錯，臨床藥師及時糾正，1年內臨床藥師共參與他克莫司相關給藥方案調整20例，其中13例患者血藥濃度達標，其余患者可能由于自身藥物代謝酶基因代謝型不同引起血藥濃度偏低[5-6]，臨床藥師根據文獻報道和國內外最新研究進展，并結合本科室患者隨訪情況，提供意見：建議對于血藥濃度偏低的患者，不要為達到預期血藥濃度而過多增加劑量，隨著劑量的增加不良反應發生率也會逐漸上升，更應該以臨床化驗指標和檢查結果為準進行劑量調整。

表2 患者用藥差錯或問題及臨床藥師干預措施和結果

表3 不良反應表現與臨床藥師干預措施和結果

2.5 總結與反饋 臨床藥師開展講座5次，講題分別為《他克莫司的研究進展與應用現狀》《影響他克莫司血藥濃度的因素》《基因多態性對他克莫司血藥濃度的影響》《他克莫司常見的不良反應與轉歸》《乙肝相關性腎炎的他克莫司治療效》，參與病情分析與討論4次，內容包括《1例他克莫司引起腸梗阻患者的治療方案調整》《他克莫司引起血糖升高的治療方案調整》《乙肝相關性腎炎的免疫抑制劑與抗病毒藥物聯用的治療效果分析》《如何根據二次腎活檢患者的病理結果調整他克莫司使用劑量》，對患者用藥管理與隨訪工作總結4次。臨床藥師參與腎病綜合征患者治療中的免疫抑制藥用藥管理，受到醫生的一致歡迎與好評，滿意度達100%。在此過程中，臨床醫生與臨床藥師互相探討和學習，共同提高藥物治療水平。

3 討論

腎病綜合征的治療涉及多種藥物的聯合應用，用藥安全隱患大。臨床藥師對腎病綜合征患者的用藥管理大致可以分為：激素的用藥管理、免疫抑制藥的用藥管理、降壓藥物的用藥管理、抗凝藥物的用藥管理、中藥的用藥管理及其他藥物的管理：如調脂藥物、降糖藥物的管理等，此外還應包括飲食及生活方式的管理[7]。主要目的是加強患者對疾病的自我管理，增強患者對腎病綜合征治療的信心，并提高對治療和用藥的依從性。

腎病綜合征的治療分為兩個階段，即誘導緩解與維持鞏固階段。對于初治的腎病綜合征患者，首先必須給予足量的免疫抑制藥，當病情獲得緩解，尿蛋白轉陰后，就應減少免疫抑制藥的劑量，控制在一個維持治療水平，以期獲得長期緩解。因此，在治療的不同階段需要給予不同劑量的免疫抑制藥。免疫抑制藥是把雙刃劍，尤其是他克莫司，該藥本身血藥濃度與治療效果受干擾的因素就較多，對于應用于腎病綜合征的治療還需要許多經驗的積累，使用后遇到的問題也較多，對于該藥物的應用對制定治療方案和調整給藥方案的醫生均要求較高，臨床藥師可以根據自己的專業特長發揮重要作用，協助醫生改善藥物治療效果。腎病綜合征患者治療中他克莫司用藥管理工作的開展，提高了治療效果，減少用藥損害，提升患者治療疾病的信心和滿意度，也提高患者與臨床醫生對臨床藥師服務的認識。隨著本科室他克莫司用藥管理模式的逐漸成熟，相關經驗也可以借鑒到其他藥物或疾病管理中。

[1] 黃欣，許冬梅.腎病藥物治療學[M].北京：化學工業出版社，2010：157.

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[3] BHIMMA R，ADHIKARI M，ASHARAM R，et al.Manage-ment of steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis in children using tacrolimus[J].Am J Nephrol，2006，26 (6)：544-551.

[4] 于銳，田密，劉大軍，等.他克莫司聯合小劑量激素治療成人激素依賴或激素抵抗微小病變腎病的療效[J].實用藥物與臨床，2012，15 (6) ：334-337.

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[7] 胡靜.1例難治性腎病綜合征患者的藥學監護[J].醫藥導報，2012，31 (7)：1375-1376.

2014-07-14

2014-10-20

邵兵(1985-)，女，黑龍江哈爾濱人，主管藥師，碩士，從事腎內科臨床藥學監護工作。電話：0451-86605953，E-mail：13836026025.happy@163.com。

任野平，女，主任醫師，博士。電話：0451-86605302，E-mail：renyeping123@126.com。

R927.5，R459.9

C

1004-0781(2015)10-1387-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.034