多巴胺聯合去甲腎上腺素治療心源性休克的療效及安全性分析

延榮強 楊璇 李長江 馮磊 范樹信

心源性休克是心血管疾病中的危重癥，是各種心臟疾病的終末階段，周圍臟器低灌注狀態，包括血流動力學異常的周圍組織低灌注，心搏出量減少不足以維持機體代謝的需要，心腦腎等重要器官功能持續惡化，院內死亡率高[1]。合理治療心源性休克是內科醫生的巨大挑戰。多巴胺主要興奮β受體，擴張冠狀動脈，小劑量可起到血管擴張的效果，同時具有改善腎血流量的作用，但在臨床實際工作中，對于應用多巴胺治療初期療效欠佳的患者，聯合去甲腎上腺素，還是加大多巴胺劑量，是臨床醫生的最大困惑[2]。本研究對191例心源性休克患者的治療情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2012年3月青島市市立醫院心臟中心重癥監護病房的心源性休克患者191例（男151例，女 40 例），年齡 30～80 歲，平均年齡（56.3±10.1)歲。其中有高血壓病史129例（67.5%），有心肌梗死病史29例（15.2%），有冠脈支架植入病史18例（9.4%），服用β受體阻滯劑28例（14.7%），吸煙 95例（49.7%），患有糖尿病 57例（29.8%）。

1.2 治療方法 2組患者均給與多巴胺藥物60 mg加0.9%氯化鈉溶液 100 mL，以 10～15 μg/(kg·min)的速度持續靜脈泵入，如果在30 min內血壓仍不能升高至90/60 mmHg以上，多巴胺組患者（n=91）加倍多巴胺劑量泵入，而聯合用藥組患者（n=100）接受聯合小劑量去甲腎上腺素泵入，劑量為0.1～0.5 μg/(kg·min)。

1.3 實驗器材 2組患者治療前后血漿BNP檢測指標采用免疫化學檢測血漿β型腦鈉肽（BNP），ELISA 試劑盒測定。德國西門子G 60 型彩色多普勒超聲診斷儀測定2組患者治療前后LVEF。

1.4 療效評價標準 (1)癥狀改善：記錄2組患者治療前后休克癥狀和體征變化，如呼吸困難、胸悶有無緩解，血壓、心率是否平穩，嘴唇發紺、雙肺濕啰音、雙下肢水腫有無減輕及尿量增加等；(2)臨床心功能改善評價[3]：①顯效：心功能改善2級或以上，并且臨床癥狀和體征基本消失；②有效：心功能改善1級并且臨床癥狀和體征有所改善；③無效：臨床癥狀和體征加重，心功能未達到有效標準者；死亡；(3)安全性分析：2組不良反應發生率分別，如低血壓持續加重，室性心動過速，心室顫動，胸痛發作或加重等。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理。正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組檢測指標比較 2組患者在治療前后血漿BNP、LVEF、收縮壓、肌酐、每小時尿量比較，差異無統計學意義；但聯合用藥治療后得到了較高的舒張壓水平，差異有統計學意義（P=0.012）。見表 1。

2.2 2組7 d后治療效果比較 聯合用藥組顯效57例(57.0%)，有效 18 例(18.0%)，無效 9 例(9.0%)，惡化 3 例(3.0%)，死亡13例(13.0%)，總有效率為75.0%；對照組顯效41例(45.1%)，有效 17 例(18.7%)，無效 8 例(8.8%)，惡化 4 例(4.4%)，死亡21例(23.1%)，總有效率為63.8%。2組患者療效比較，差異無統計學意義。但是雖然沒有達到統計學意義，聯合治療組有較高的顯效率（P=0.099）和較低的死亡率（P=0.069）。見表2。

2.3 藥物使用的安全性 2組患者肌酐水平在治療前后比較，差異無統計學意義；說明在腎臟保護方面，2組治療差異不大。導致血流動力學不穩定的事件發生率通常是指惡性心律失常，其中包括短陣室速、室速、室顫等，2組患者中沒有統計學差異（P=0.710，見表1）。胸痛發作和需要植入IABP的事件，2組比較差異無統計學意義。見表2。

表1 治療前后檢測指標比較(±s)

表1 治療前后檢測指標比較(±s)

注：LVEF：左心室射血份數；BNP：β型腦鈉肽

觀察指標 聯合用藥組（n=100） 多巴胺組（n=91） P值LVEF（%）治療前 31.5±11.8 32.1±10.9 0.716治療后 35.9±9.7 36.5±10.1 0.676收縮壓（mmHg）治療前 83.4±5.5 82.7±5.1 0.364治療后 99.7±6.8 100.3±7.1 0.552舒張壓（mmHg）治療前 54.1±7.9 53.9±7.2 0.856治療后 65.3±6.7 62.8±6.9 0.012 BNP（ng/L）治療前 2185.5±367.2 2230.4±389 0.413治療后 1600.3±265.2 1543.2±298.3 0.157肌酐（μmol/mL）治療前 141.2±31.1 138.4±35.2 0.560治療后 132.5±29.9 129.7±31 0.526尿量（mL/h）治療前 35.0±14.1 39±16.5 0.071治療后 65.3±22.2 60.1±18.8 0.084

表2 2組治療效果比較[n(%)]

3 討論

心源性休克是多數心血管疾病的終末階段，心臟收縮舒張功能障礙，導致心搏出量減少不足以維持機體代謝的需要而產生的一種病理狀態，是心臟病患者死亡的主要原因之一。多巴胺和去甲腎上腺素是糾正低血壓休克的一線用藥，但多巴胺和去甲腎上腺素的合理應用，仍然是心內科醫生的挑戰，沒有一致性結論[4]。本研究結果提示，在心源性休克患者的治療中，和單純多巴胺相比，多巴胺聯合小劑量去甲腎上腺素，有升高舒張壓、降低總死亡率的趨勢。

多巴胺通過興奮β受體，擴張冠狀動脈，小劑量即可發揮較好的效果，同時增加腎血流量的作用，提高腎小球濾過率。去甲腎上腺素通過興奮α受體和較弱的對β受體興奮，有較強的收縮血管和升壓作用，故其使用后能明顯提升血壓水平，但可反射性地引起心率減慢[5-6]。本研究顯示，聯合用藥的舒張壓較高，有潛在的提高心肌供血和腎臟灌注的優點。說明去甲腎上腺素也是改善失血性休克患者的血流動力學以及腎臟功能有效藥物之一。聯合用藥組的不良反應發生率沒有顯著升高，肌酐水平比較亦沒有統計學差異，說明聯合用藥對心源性休克患者的血流動力學以及腎臟功能的恢復無顯著影響[7]。聯合用藥的優點是減少藥物劑量，減少副反應，增加協同效應，有利于患者度過心源性休克的危險期以及腎臟功能的恢復及代謝廢物的排出，減少病情惡化為多器官功能障礙的風險，相應的降低了死亡率[8]。

有研究顯示，多巴胺可增加休克患者心律失常發生率。心律失常的增加同使用多巴胺相關，并能導致房顫的發生[9]。多巴胺通過激活β1受體作用于心肌，同時提高心率，這些均可能為多巴胺導致心律失常事件多發的原因[10]。本研究中，惡性心律失常的發生率2組沒有差異，聯合用藥顯示出較好的安全性。

綜上所述，在心源性休克患者中，和單純應用多巴胺相比，多巴胺聯合小劑量去甲腎上腺素，有益于血流動力學的維持，未增加惡性心律失常的發生，未影響腎臟功能的改善，有降低死亡率的趨勢，療效明確，是心源性休克患者救治的合理選擇。

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