布地奈德每天持續(xù)和間歇性霧化吸入預(yù)防兒童哮喘發(fā)作的療效比較

吳振波 周芳 林如仲

支氣管哮喘是小兒常見的慢性肺部疾病，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年增加。早期確診及規(guī)范化治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。GINA方案是哮喘診治的全球性指南，對(duì)哮喘的防治起到重要的指導(dǎo)作用。對(duì)兒童哮喘的闡述，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）2009指南[5]推薦，如果幼兒有間歇性氣喘，并有提示哮喘的病史，而且過去1年內(nèi)至少有3次氣喘發(fā)作，建議每天使用控制哮喘所需的最低劑量的糖皮質(zhì)激素吸入治療，但不建議長(zhǎng)期使用每天高劑量吸入糖皮質(zhì)激素的治療，因?yàn)閾?jù)報(bào)道，長(zhǎng)期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)（如身高）。相關(guān)研究[1]發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30 d內(nèi)接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當(dāng)比例的患者（40%）在急診或住院后的30 d內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療。研究還表明，年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的患者因哮喘發(fā)作急診或住院后1年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患者的藥物持有率平均值僅為12%～16%。此現(xiàn)狀在中國(guó)更為普遍，因此廣大兒科醫(yī)務(wù)工作者一直都在尋找到一個(gè)適中或替代的方案。本研究對(duì)比了每天低劑量持續(xù)和高劑量間歇性霧化吸入布地奈德吸入混懸液(規(guī)格1 mg/2 mL，阿斯利康公司)在預(yù)防兒童哮喘發(fā)作的療效，具有臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2013年廣東省江門市婦幼保健院收治的年齡 3～5歲哮喘患兒 86例，根據(jù)患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況、依從性等因素分為A組（n=42）和B組（n=44）。診斷均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]。根據(jù)改良API（哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)）指在過去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素[2-3]。主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%；(3)與感冒無關(guān)的喘息。這些患兒API均陽性，且均未接受系統(tǒng)規(guī)范的治療，過去1年內(nèi)至少有3次喘息發(fā)作。2組患者采用恒定法分組，在性別、年齡、過去1年內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)及平均急診次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 A組為家庭經(jīng)濟(jì)狀況、依從性好，父母對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素?zé)o顧忌者，該組患兒家中自備霧化設(shè)備，霧化用藥（布地奈德吸入混懸液）由醫(yī)生開具外帶。該組患兒在無癥狀的哮喘維持治療期均每天1次低劑量（0.5 mg）霧化吸入布地奈德吸入混懸液維持治療。B組為家庭經(jīng)濟(jì)狀況、依從性欠佳或父母對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素有顧忌者。該組患兒在哮喘維持治療期無癥狀時(shí)不需要進(jìn)行任何治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素或β2受體激動(dòng)劑。但父母在觀察患兒發(fā)生氣喘癥狀前，確認(rèn)有前兆呼吸道疾病癥狀或表現(xiàn)時(shí)（如咳嗽、鼻塞、流涕、胸悶等），即開始給患兒進(jìn)行霧化吸入治療。家中自備有霧化設(shè)備者于家中自行霧化吸入，無霧化設(shè)備者由家長(zhǎng)攜帶到我院門診進(jìn)行霧化吸入治療。霧化吸入方案：間歇性高劑量霧化吸入布地奈德吸入混懸液（在先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀即開始治療，劑量1 mg，2次/d，持續(xù)7 d）。每次研究訪視時(shí)，均評(píng)估這些個(gè)體化癥狀或表現(xiàn)。父母在開始呼吸道疾病治療后的2～3 d內(nèi)聯(lián)系研究專員，報(bào)告患兒的癥狀（例如，日間和夜間咳嗽，氣喘，呼吸困難，以及影響日常活動(dòng)的癥狀）。然后專員進(jìn)行總結(jié)并記錄在哮喘病例檔案。研究期為1年，以哮喘急性發(fā)作需口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療為終點(diǎn)。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別 年齡（y） 過去1年內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)過去1年內(nèi)平均急診次數(shù)A 組 42 0.21±0.42 4.04±0.66 6.33±0.85 4.73±1.30 B 組 44 0.77±0.42 3.93±0.57 6.61±0.84 5.10±1.10 t值 -6.17 0.85 -1.54 -1.43 P值 0.78 0.23 0.84 0.11

1.3 活動(dòng)受限評(píng)分 無：0分；輕度：1分；中度(介于輕、重度之間)：2分；重度(嚴(yán)重影響生活和睡眠)：3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

每天持續(xù)或間歇性霧化吸入布地奈德治療效果顯示出高度相似，經(jīng)治療2組患兒活動(dòng)受限評(píng)分均較入組治療前更低，過去1年內(nèi)接受全身激素干預(yù)治療比例明顯下降（約下降46%）。入組治療前1年內(nèi)2組患兒平均急性發(fā)作分別為6.3、6.6次，而治療后1年后平均急性發(fā)作次數(shù)分別減至3.12及3.31次；入組治療前1年內(nèi)2組患兒平均急診次數(shù)為4.8、5.1次，而治療后1年后平均急診次數(shù)分別減至2.6及2.8次。而每天給藥的布地奈德治療方案（A組）與間歇性給藥的布地奈德治療方案（B組）相比，需要口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素用藥的急性發(fā)作頻率也沒有顯著性差異，每天給藥方案組內(nèi)，每患者年急性發(fā)作率為0.91，間歇性給藥方案組為0.95。至首次急性發(fā)作的時(shí)間、至第2次急性發(fā)作的時(shí)間及治療失敗率沒有顯著的組間差異。多數(shù)急性發(fā)作發(fā)生于接受治療的呼吸道疾病期間，每天方案組的39例急性發(fā)作中，36例發(fā)生于接受治療的疾病期間（92.3%），間歇性方案組的40例急性發(fā)作中，37例發(fā)生于接受治療的疾病期間（92.5%）。與此類似，呼吸道疾病期間的癥狀和急性發(fā)作期間的癥狀也沒有顯著的組間差異。見表2、表3。

3 討論

Zeiger等[4]對(duì)API陽性12～53月齡反復(fù)喘息患兒開展布地奈德持續(xù)吸入和高劑量布地奈德間歇吸入(急性呼吸道感染情況下)的雙盲隨訪對(duì)照研究，療程1年，入組患兒除了具備API陽性以外，同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：至少1次急性發(fā)作(需要靜脈使用糖皮質(zhì)激素，急診就診或者住院治療者)，2周洗脫期內(nèi)使用沙丁胺醇每周少于3 d，每周少于2 d出現(xiàn)夜間憋醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：過去1年里需要6個(gè)療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療，或者2次以上因哮喘急性發(fā)作住院者。研究結(jié)果表明，布地奈德持續(xù)吸入組并不比高劑量布地奈德間歇吸入組更具有優(yōu)越性。

表2 2組患者療效比較（±s）

表2 2組患者療效比較（±s）

組別 例數(shù) 活動(dòng)受限評(píng)分 1年內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素用藥的急性發(fā)作頻率至首次、至第2次發(fā)作時(shí)間（急性發(fā)作率%）A 組 42 0.50±0.63 0.91±0.62 0.93±0.56 B組 44 0.64±0.61 0.95±0.61 0.95±0.61 t值 -1.01 -0.34 -0.21 P值 0.70 0.66 0.70

表3 2組患者療效比較(±s)

表3 2組患者療效比較(±s)

組別 例數(shù) 1年內(nèi)平均急性發(fā)作次數(shù) 1年內(nèi)平均急診次數(shù)A 組 42 3.12±1.29 2.60±0.97 B組 44 3.31±1.45 2.80±0.98 t值 -0.65 -0.95 P值 0.25 0.77

綜上所述，布地奈德吸入混懸液1 mg，2次/d，間歇性高劑量霧化吸入治療，連續(xù)7天用于預(yù)防兒童哮喘發(fā)作時(shí)具有有效性，療效與每天1次低劑量（0.5 mg）持續(xù)吸入無明顯差異，而且間歇性高劑量方案中布地奈德平均暴露量比每天方案少104 mg[5]。對(duì)于哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性的哮喘患兒，提前先于喘息發(fā)作的癥狀時(shí)，即給予足劑量霧化吸入布地奈德治療，可減輕患兒急性發(fā)作的嚴(yán)重度，減少急性發(fā)作、急診就診及住院次數(shù)。對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)狀況欠佳、依從性差或父母對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素有顧忌者的哮喘患兒，在未得到合理治療時(shí)，可考慮采用間歇性高劑量方案減少急性發(fā)作；對(duì)持續(xù)性哮喘仍應(yīng)遵循指南予每天控制治療，但在無癥狀維持治療期，可在有呼吸道疾病癥狀出現(xiàn)時(shí)靈活應(yīng)用間歇性高劑量方案。

[1] McLaughlin T，Leibman C，Patel P，et al.Curr Med Res Opin.Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications[J].2007，23(6):1319-28.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)．兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753．

[3] National Asthma Education and Prevention Program．Expert Panel Report：Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2007，120(5):94-138.

[4] Zeiger RS，Mauger D，Bacharier LB，et al．Daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing[J]．N Engl J Med,2011，365(21):1990-2001.

[5] The Global Initiative for Asthma Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger[S].GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION,2014:83.