膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用體會

汪立鑫

膽囊疾病是普外科常見疾病之一，單純膽囊切除技術上多無困難，然而部分患者因炎癥浸潤、解剖變異、局部纖維化等原因導致局部結構紊亂，增加了手術難度和風險，如強行完全切除膽囊，將可能增加患者痛苦。本研究對比研究本院復雜膽囊行膽囊部分切除術及膽囊切除術的臨床治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月～2014年4月蓬萊市人民醫院普通外科膽囊部分切除術組患者60例，男23例，女37例，年齡27～91歲，平均年齡（58.3±11.9）歲。其中急性膽囊炎伴壞疽或穿孔34例，萎縮性膽囊炎9例，充滿型膽囊結石4例，膽囊-十二指腸瘺2例，Mirizzi綜合征1例，膽囊異位1例，膽囊-橫結腸瘺1例，冰凍膽囊1例，膽道疾病以外因素所致粘連、解剖結構異常7例。膽囊全切術組患者75例，男32例，女43例，年齡26～84歲，平均年齡（61.7±13.3）歲。其中急性膽囊炎伴壞疽或穿孔46例，萎縮性膽囊炎6例，充滿型膽囊結石10例，膽囊-十二指腸瘺1例，Mirizzi綜合征3例，膽囊-橫結腸瘺2例，膽道疾病以外因素所致粘連、解剖結構異常7例。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉成功后，取右上腹經腹直肌切口進腹，分離、暴露膽囊，經術者評估考慮難以完整切除膽囊，即從膽囊前壁切開膽囊，排空內容物。探針引導探明膽囊管開口及走行，從膽囊底向膽囊頸方向緊貼肝面全層切開至膽囊管開口處，盡可能切除游離的膽囊前壁，保留附在肝床的部分膽囊后壁。殘留的膽囊黏膜搔刮后再以95%乙醇擦拭，然后直視下結扎、縫扎膽囊管口。若局部解剖關系不清則行荷包縫合膽囊管。沖洗后創腔周圍置引流管另戳孔引出。

對于行膽囊全切術的患者依術中情況按順行、逆行或順逆結合方法完整切除全部膽囊，沖洗后于膽囊窩置引流管另戳孔引出。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 計量資料比較 膽囊部分切除組較膽囊全切組相比，手術時間較短（t=8.30，P＜0.05），出血量較少（t=19.11，P＜0.05）；2組患者住院天數比較，差異無統計學意義（t=0.40）。見表1。

表1 2組患者計量資料情況比較（±s）

表1 2組患者計量資料情況比較（±s）

注：與膽囊全切組相比，aP＜0.05

組別 例數 手術時間（min） 出血量（mL） 住院天數（d）膽囊部分切除組 60 57.5±13.8a 44.3±8.2a 11.6±3.3膽囊全切組 75 76.4±12.6 75.7±10.4 14.0±4.1

2.2 2組患者術后并發癥情況比較 2組間發生膽汁漏及術后出血的幾率無顯著差異，膽囊部分切除組較膽囊全切組相比，發生膽總管損傷及二次手術的幾率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

對復雜膽囊的認定，目前國內外醫學界尚無統一標準，一般可認為患者的膽囊病變狀態給手術帶來困難和危險的即為復雜膽囊。復雜膽囊的膽道結構及周圍解剖常有較為復雜的變異。膽囊炎癥急性期，大網膜上移，膽囊大部或全部被網膜、十二指腸或結腸粘連包裹，部分膽囊與消化道形成內瘺；膽囊壁增厚或伴膽囊穿孔，膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓伴膽囊積液或積膿、膽囊張力高；肝下間隙封閉包裹，膽囊三角分離困難。膽囊炎癥慢性期，膽囊極度萎縮，有時為充滿型膽囊結石或呈肝內膽囊；膽囊壁變硬、變韌，膽囊床與肝臟之間的疏松結締組織不易辨認，膽囊被大網膜包裹甚至包裹的大網膜“漿膜化”，膽囊三角消失，常分不出界限。

復雜膽囊手術操作難度大，風險高，強行剝離易發生大出血、膽汁漏、膽管損傷等并發癥，嚴重時亦會不得已行二次手術，因此術式選擇及術中處理均應十分謹慎[1]。在一些膽囊復雜病變，由于膽囊壁的高度水腫，膽囊床不易辨認，膽囊三角的解剖結構也不易辨認與操作，大大增加了手術的難度與風險[2-3]。在這種情況下，如果一味實施膽囊全切術，極易造成副損傷，使得手術進入被動的局面。在膽囊復雜病變的情況下，退而求其次，實施膽囊部分切除術，保留右肝管、膽總管處的部分膽囊組織，這樣既能簡化手術步驟，又能有效預防分離肝膽血管引起的出血[4]。本研究顯示，相對于膽囊全切術，膽囊部分切除術手術耗時更短、出血量更少，且明顯減少了膽總管損傷及二次手術的風險，直接證明了膽囊部分切除術的優越性。

膽囊部分切除術施行的理論基礎在于去除了疾病的載體，殘留的膽囊黏膜層被徹底破壞，且與膽道系統失去聯系，因而可消除癥狀，又避免了結石復發，達到了治療疾病的目的[5]。另一方面，部分切除術無需解剖膽囊三角，降低了肝外膽道的損傷率，并減小了術野出血的幾率[6]。對于不同情況的復雜膽囊病變，部分切除術的基本原則是不變的，即保留部分解剖結構較難進行手術操作的膽囊壁，對于無法辨認的血管，采取結扎的手法，在保證手術安全的情況下，將病變的膽囊組織最大程度的切除。盡管膽囊部分切除術有手術方法簡便、創傷小、耗時短、出血少、并發癥少等優點，但應注意，術中如殘留過長的膽囊管(＞1 cm)，因失去膽囊對膽道壓力的調節作用及Oddi’s括約肌痙攣等影響，致膽總管內壓力增高，可逐漸形成小膽囊或“假膽囊”，導致結石復發，需要再次手術[7]。

盡管國內有相關報道稱針對復雜膽囊行小切口膽囊部分切除獲得良好效果[8]，但筆者認為，術中切口應以有利于手術操作為原則，戒盲目追求小切口，戒為追求名義上的“微創”而實際增加患者的組織損傷。筆者體會到，術中游離時應遵循“寧淺勿深”“寧傷膽，不傷管，不傷腸”的原則。遇見腹腔粘連時，只要不妨礙膽囊的顯露和切除，可不必過多分離；如粘連緊密，可緊貼膽囊壁沿著粘連界限邊分離邊鉗夾邊結扎進行分離，以避免撕剝導致與膽囊粘連的胃腸道的損傷。如遇有內瘺時應結扎切斷瘺管，修補腸瘺并包埋。術中應仔細辨認血管和膽道結構，避免損傷血管和膽管；如發生出血時，不能慌亂鉗夾，局部分離可使用吸引器邊推邊刮吸可保持手術野清晰，減少使用電刀，避免發生膽管和血管的副損傷。膽囊管增粗變硬時，給予結扎縫扎雙重處理。本院1例行膽囊部分切除的患者二次手術原因即為膽囊管處結扎線脫離，因而雙重處理膽囊管更為妥善。術后留置腹腔引流管十分必要，不僅可以引出炎性滲出物，更重要的是便于術后觀察有無膽汁漏及出血，從而做到早診斷、早處理，避免造成嚴重后果[9]。

綜上所述，復雜膽囊有多種類型，患者膽道變異常較復雜，手術操作常較困難。臨床醫師應牢牢掌握膽道變異的有關知識，并熟練掌握手術技巧、重視手術細節，合理選擇手術方式。對復雜膽囊而言，在合理掌握適應證的情況下，膽囊部分切除術是一種簡單、短時、有效、安全的手術方式。

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