尼莫地平對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效觀察

劉斌 曾瑞亮 劉滿昌 鐘慧

瑞金市人民醫(yī)院腦外科，瑞金 342500

尼莫地平對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效觀察

劉斌 曾瑞亮 劉滿昌 鐘慧

瑞金市人民醫(yī)院腦外科，瑞金 342500

目的探討尼莫地平對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效，為臨床診治提供參考。方法收集南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院(進(jìn)修期間)2014年1～8月收治的160例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，分為治療組和對(duì)照組，各80例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予尼莫地平注射液治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者治療前和治療后3、7、14 d的GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓和MCA流速，所有患者隨訪3個(gè)月，按GOS方法評(píng)估不良預(yù)后發(fā)生率。結(jié)果治療后第7、14天，治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后第3、7、14天，治療組MCA流速低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪3個(gè)月，無失訪病例，治療組良好恢復(fù)率高于對(duì)照組(61.2%vs 42.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期應(yīng)用尼莫地平可明顯減少CVS的發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善其預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

尼莫地平;蛛網(wǎng)膜下腔出血;臨床療效

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，t-SAH)是顱腦損傷中比較常見的類型，可單獨(dú)存在或與顱內(nèi)其他類型損傷并存，容易發(fā)生并發(fā)癥，且死亡率高［1］，20%～30%的t-SAH可誘發(fā)腦血管痙攣(cereberal vasospasm，CVS)、腦梗死、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［2-3］。關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方式很多，尚存爭(zhēng)議。本文主要探討尼莫地平對(duì)t-SAH的臨床療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院(進(jìn)修期間)2014年1～8月收治的t-SAH患者，共160例患者納入本研究，其中男性102例，女性58例，年齡16～81歲，平均46.2歲，入院時(shí)GCS 3～5分33例，GCS 6～8分72例，9～15分55例。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，各80例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者為t-SAH病例，經(jīng)64排顱腦CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫量＜30ml、無明顯中線移位、未行開顱手術(shù)患者，排除動(dòng)脈瘤破裂出血等其他因素導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。

1.3 治療方式

對(duì)照組常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、止血、脫水、保護(hù)胃黏膜、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予尼莫地平注射液(德國(guó)Bayer公司，50ml: 10 mg)微量泵泵入，體重＜70 kg或血壓不穩(wěn)的患者，首次劑量7.5μg/(kg·h)，耐受性良好血壓無明顯下降時(shí)，2 h后改為15μg/(kg·h)；體重＞70 kg的患者，首次劑量15μg/(kg·h)，2 h后如無不適可增至30μg/(kg·h)，每天靜脈給藥劑量24～48 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者治療前和治療后3、7、14 d的GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓和大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)流速。采用美國(guó)強(qiáng)生公司Cadman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀及腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓傳感器，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；通過顳窗使用經(jīng)顱多普勒超聲(2 MHz脈沖探頭)檢測(cè)傷側(cè)MCA流速。所有患者均隨訪3個(gè)月，根據(jù)GOS方法評(píng)估不良預(yù)后發(fā)生率，分恢復(fù)良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡5種狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，符合正態(tài)分布，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS評(píng)分的比較

治療后第7、14天，治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組治療前后GCS評(píng)分的比較(分，±s)

表1 兩組治療前后GCS評(píng)分的比較(分，±s)

組別 治療前 3 d 7 d 14 d治療組(n=80)對(duì)照組(n=80) t值P值8.23±1.64 7.92±1.63 1.202 0.231 9.36±2.14 9.27±1.69 1.70 0.788 10.57±1.62 9.34±2.06 4.220 0.000 12.55±1.44 10.50±2.03 7.384 0.000

2.2 兩組治療前后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值的比較

治療后第7、14天，治療組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值的比較(mm Hg，±s)

表2 兩組治療前后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值的比較(mm Hg，±s)

組別 治療前 3 d 7 d 14 d治療組(n=80)對(duì)照組(n=80) t值P值23.32±3.64 22.41±3.25 1.667 0.097 26.45±3.78 25.38±3.79 1.781 0.077 17.42±2.31 25.28±5.60 -11.574 0.000 11.98±2.78 15.59±1.90 -9.602 0.000

2.3 兩組治療前后MCA流速的比較

治療后第3、7、14天，治療組MCA流速低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組治療前后MCA流速的比較(cm/s，±s)

表3 兩組治療前后MCA流速的比較(cm/s，±s)

組別 治療前 3 d 7 d 1 4 d治療組( n = 8 0)對(duì)照組( n = 8 0 ) t 值P 值1 3 3 . 0 9 ± 2 4 . 5 7 1 2 9 . 2 9 ± 1 9 . 3 1 1 . 0 8 8 0 . 2 7 8 1 2 6 . 5 8 ± 1 8 . 4 8 1 3 6 . 8 9 ± 2 1 . 5 1 -3 . 2 5 2 0 . 0 0 1 1 0 7 . 7 0 ± 1 1 . 5 0 1 1 9 . 9 7 ± 1 5 . 6 2 -5 . 6 6 1 0 . 0 0 0 1 0 1 . 1 0 ± 9 . 6 7 1 1 0 . 3 5 ± 8 . 5 5 -6 . 4 1 3 0 . 0 0 0

2.4 兩組患者預(yù)后情況的比較

隨訪3個(gè)月，無失訪病例，治療組良好恢復(fù)率高于對(duì)照組(61.2%vs 42.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者預(yù)后情況的比較［n(%)］

3 討論

CVS是中、重型顱腦損傷患者常發(fā)生的征象，多提示預(yù)后不良，是導(dǎo)致患者病殘和死亡的主要原因［4］。t-SAH早期大量鈣離子進(jìn)入腦神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致胞質(zhì)中游離的鈣濃度異常升高，從而誘發(fā)CVS，導(dǎo)致腦缺血、腦腫脹，顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高又會(huì)加重腦缺血，因此，鈣超載可能是導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的最后通路［5-6］，如何保證傷后未受損的腦組織得到足夠的血液供應(yīng)，避免不可逆性損害的產(chǎn)生是改善療效和預(yù)后的關(guān)鍵。尼莫地平屬于第二代雙氫吡啶類鈣拮抗劑，呈脂溶性，易通過血-腦脊液屏障而作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量的同時(shí)而不影響腦代謝，其通過減少鈣離子向缺血的神經(jīng)內(nèi)流和改善微小側(cè)支循環(huán)來防治t-SAH后CVS［7］。

有研究顯示，t-SAH出現(xiàn)CVS的時(shí)間多為傷后48 h，于5～7 d達(dá)到高峰［8］，因此，早期藥物干預(yù)對(duì)患者預(yù)后影響較大。本研究中入院明確診斷后立即給予尼莫地平微量泵入，結(jié)果顯示，治療后第7、14天，治療組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓和MCA流速低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明早期應(yīng)用尼莫地平治療后于第7天病情得到改善。顱腦損傷使大量血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，釋放的血管活性物質(zhì)，如氧合血紅蛋白和內(nèi)管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，可引發(fā)CVS，加重腦水腫和腦梗死，顱內(nèi)壓也隨之增高［9］，創(chuàng)傷后短期內(nèi)發(fā)生的CVS與腦血管的直接損傷有關(guān)，而傷后數(shù)天出現(xiàn)的CVS則是由血液成分刺激導(dǎo)致［10］，MCA流速和顱內(nèi)壓升高與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［11］，李洛陽(yáng)等［12］的研究認(rèn)為，尼莫地平治療t-SAH可顯著降低患者的MCA流速。王毅等［13］認(rèn)為，尼莫地平可減低CVS發(fā)生率，改善MCA流速，意識(shí)狀態(tài)于治療后第7天開始恢復(fù)明顯加快，顱內(nèi)壓降低明顯，這些與本研究結(jié)果一致。

本研究所有患者均隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示，治療組良好恢復(fù)率高于對(duì)照組 (61.2%vs42.5%)(P＜0.05)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［14］顯示，尼莫地平能明顯改善免癥狀性腦血管痙攣繼發(fā)腦損傷的神經(jīng)癥狀。張先闖等［15］使用尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)果顯示，治療組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。張哲英等［16］對(duì)12篇RCT進(jìn)行Meta分析結(jié)果認(rèn)為，尼莫地平治療t-SAH優(yōu)于常規(guī)治療方式，尼莫地平治療組的病死率，不良預(yù)后發(fā)生率，CVS發(fā)生率都低于常規(guī)治療組，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，早期應(yīng)用藥物干預(yù)是治療t-SAH的關(guān)鍵，尼莫地平可明顯減少CVS的發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王京寬.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(17):2211-2212.

［2］曹奕波，邰云飛，張振，等.尼莫地平在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床療效［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(22): 64-66.

［3］楊峰，張春蘭.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦疝的病因及防治［J］.江西醫(yī)藥，2001，36(2):128.

［4］田登利.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(2):65-66.

［5］Loele G，Cione E，RisoliA.Accelerrated photostability study of tretinoin and isotretinoin in liposome formulation［J］.Int JPharm，2005，293(2):251-260.

［6］劉翰文，洪濤.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的藥物治療研究進(jìn)展［J］.江西醫(yī)藥，2013，48(3):259-262.

［7］Harders A，Kakarieka A，Braakman R.Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine.German tSAH Study Group［J］.J Neurosurg，1996，85(1):82-89.

［8］Armin SS，Colohan AR，Zhang JH.Traumatic subarachnoid hemorrhage:our current understanding and its evolution over the past halfcentury［J］.Neurol Res，2006，28(4):445-452.

［9］Pluta RM，Afshar JK，Thompson BG，et al.Increased cerebral blood flow but no reversal or prevention of vasospasm in response to L-arginine infusion after subarachnoid hemorrhage［J］.JNeurosurg，2010，92(1):121-126.

［10］韋英海.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生機(jī)制與治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(6):56-57.

［11］Aminmansour B，Ghorbani A，Sharifi D，et al.Cerebral vasospasm following traumatic subarachnoid hemorrhage［J］. JRes Med Sci，2009，14(6):343-348.

［12］李洛陽(yáng)，秦尚振，胡軍民，等.尼莫地平對(duì)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19(1):7-10.

［13］王毅，張建寧.尼莫地平治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究［J］.天津醫(yī)藥，2011，39(4):315-317.

［14］余建明，莫云長(zhǎng)，梁冬冬，等.尼莫地平對(duì)兔癥狀性腦血管痙攣的保護(hù)效應(yīng)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(5):345-349.

［15］張先闖，邱偉，潘詠梅，等.尼莫地平對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(1):50-53.

［16］張哲英，唐勇，甄玲玲，等.尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(18): 2291-2293，2296.

Clinical curative effect observation of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage

LIU Bin ZENG Rui-liang LIU Man-chang ZHONG Hui
Department of Cerebral Surgery,Ruijin People′s Hospital,Ruijin 342500,China

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods160 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage treated in the First Affiliated Hospital of Medical School of Nanchang University from January 2014 to August 2014 were collected.Patients were divided into treatment group(n=80)and control group(n=80).Control group received conventional therapy and treatment group received nimodipine injection treatment on the basis of conventional therapy.GCS score,intracranial pressure and MCA flow velocity before treatment,and after 3,7,14 days treatment in patients of two groups was dynamically monitored and recorded respectively.All patients were followed up for three months,the incidence rate of bad prognosis was assessed according to the GOS scoremethod.ResultsAfter 7,14 days treatment,GCS score in treatment group was significantly higher than that of control group,and intracranial pressure was lower than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).After 3,7,14 days treatment,MCA flow rate of treatment group was lower than that of control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Patients were followed up for 3months,no caseswere lost,the rate of good recovery in treatment group was significantly higher than that of control group(61.2%vs 42.5%,P＜0.05).ConclusionEarly application of nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS,promote recovery of the disease and improve prognosis in patients,and it isworthy of clinical promotion and application.

Nimodipine;Subarachnoid hemorrhage;Clinical efficacy

R743.35

A

1674-4721(2015)09(c)-0070-03

2015-06-24 本文編輯:許俊琴)