內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果

冷梅清

江西省上饒市立醫(yī)院消化內鏡室，江西上饒 334000

內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果

冷梅清

江西省上饒市立醫(yī)院消化內鏡室，江西上饒 334000

目的探討內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法選取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各65例。研究組采用內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)+取石網籃取石術+腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療，對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術+膽總管切開取石T管引流術。比較兩組的手術時間、術中出血量、排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結果兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組的術中出血量顯著少于對照組，排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，顯著低于對照組的24.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結石合并膽總管結石效果顯著，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點，可促進患者早日康復。

內鏡;腹腔鏡;膽總管探查;膽囊結石;膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病和多發(fā)病，隨著年齡的增加，患者發(fā)生膽囊或膽管癌變的風險會相應增高。老年患者身體耐受力差，基礎疾病多，手術風險高，治療時個體差異明顯，術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病死率較高［1］。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢。內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石在臨床中被廣泛應用，其保持了膽系的正常生理功能，術后恢復快，并發(fā)癥少，結石取凈率高，尤其適用于高齡危重患者［2-3］。本研究選取本院收治的老年膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，旨在探討內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年12月本院收治的130例老年膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象。入選標準:①均經B超、CT、磁共振等檢查確診；②患者及家屬簽署知情同意書；③排除血液系統(tǒng)疾病、肝內膽管結石或狹窄及嚴重肝腎功能不全等。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為研究組和對照組，各65例。研究組中，男40例，女25例；平均年齡(76.4±7.2)歲；病程2個月～21年；合并高血壓病21例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性支氣管炎11例。對照組中，男37例，女28例；平均年齡(76.9±7.3)歲；病程1個月～22年；合并高血壓病20例，冠心病14例，糖尿病9例，慢性支氣管炎7例。兩組的性別、平均年齡、病程及基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究組采用內鏡乳頭括約肌切開取石術(EST)+取石網籃取石術+腹腔鏡膽囊切除術(LC)，積極完善術前準備，行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查確定膽管解剖結構，膽總管結石大小、數(shù)目和位置，使用乳頭電切刀在導絲引導下，于11～12點處切開乳頭括約肌。對于結石＜0.5 cm、數(shù)量3～5枚者，行乳頭中切開，再行取石網籃或取石球囊取石術；結石直徑0.5～1.5 cm、數(shù)量＜3枚者，行乳頭中-小切開加擴張球囊擴張乳頭再行取石網籃取石術；結石直徑＞1.5 cm者，采用機械性碎石后清除，仔細檢查有無殘余結石及活動性出血，內鏡術后2～5 d，復查血尿淀粉酶不升高，行LC治療。

對照組積極完善術前準備，常規(guī)開腹行膽囊切除術，術中行膽囊管插管膽道造影，發(fā)現(xiàn)膽總管結石，行膽總管切開取石T管引流術，術后3～4周行T管造影無異常后即拔除。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間的比較

兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組的術中出血量顯著少于對照組，排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間的比較(±s)

表1 兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間的比較(±s)

組別 n 手術時間( m i n)術中出血量( m l)排氣時間( h)腸鳴音恢復時間( h)住院時間( d)研究組對照組t 值P 值6 5 6 5 6 2 . 4 ± 1 5 . 2 5 9 . 7 ± 1 0 . 6 1 . 1 7 4 7 ＞0 . 0 5 5 2 . 8 ± 1 5 . 5 6 8 . 4 ± 1 6 . 3 5 . 5 9 1 5 ＜0 . 0 1 2 4 . 4 ± 1 2 . 3 4 1 . 5 ± 1 2 . 1 7 . 9 9 0 3 ＜0 . 0 1 1 6 . 2 ± 7 . 6 2 3 . 3 ± 7 . 9 5 . 5 7 6 4 ＜0 . 0 1 9 . 2 ± 2 . 4 1 3 . 5 ± 2 . 9 9 . 2 0 9 6 ＜0 . 0 1

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，顯著低于對照組的24.6%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.4714，P＜0.05)(表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病，表現(xiàn)復雜多樣，最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀［4］，若未及時有效解除梗阻，可導致感染加劇，發(fā)生重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)、全身毒血癥甚至中毒性休克，病死率高［5］。唐應明等［6］的研究顯示，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術與膽總管切開取石T管引流術創(chuàng)傷大、術后恢復慢，再加上老年人基礎疾病多，生理功能儲備下降，手術風險很大。EST未行膽總管切開探查，不受腹腔粘連和年老體弱等限制，不需放置T管引流，對腹腔內臟干擾較少，術后恢復快，不易發(fā)生膽總管狹窄、膽漏、腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥。對膽管炎患者留置鼻膽管引流，可很快解除膽道梗阻，降低膽道壓力，改善機體內環(huán)境，減少內毒素吸收，防止術后膽總管狹窄或膽漏［7-8］。吳健等［9］的研究結果顯示，EST+LC手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，可重復性較好，有效避免了開腹手術后的創(chuàng)傷，減少了膽道逆行感染的可能，避免了長期帶T管導致的水電解質紊亂，尤其適用于有合并癥的老年膽石癥患者［10］。黃峻松等［11］的研究顯示，高齡、高危膽管結石患者需詳細評估病情，了解結石的分布、數(shù)量、大小等情況，制訂個體化綜合治療方案，嚴密監(jiān)測生命體征，積極處理圍術期合并癥，盡量保護好心、肺、肝、腎等重要器官的功能。EST在處理膽總管結石中有其注意事項，取石要盡可能快，止血徹底，術后常規(guī)應用生長抑素；對于取石困難的患者，可暫行鼻膽管引流分次取石，避免長時間操作［12-13］。ERCP+EST后觀察24～48 h或等并發(fā)癥治愈后再行LC較佳。高齡患者行LC時氣腹壓宜設定在10～12 mmHg，建立和撤銷氣腹時宜緩慢，以減少氣腹對患者生理功能的干擾及對膽囊的牽拉；分離膽囊管時應緊靠膽囊壺腹部及膽囊交界部，防止損傷副肝管、膽總管等［14-15］。本研究結果顯示，兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組的術中出血量顯著少于對照組，排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組出現(xiàn)切口感染、粘連性腸梗阻、膽汁性腹膜炎、肺部感染、膽總管結石殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與吳兆平等［16］的研究結果一致，提示內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結石合并膽總管結石效果滿意，安全可行。

綜上所述，內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療老年膽囊結石合并膽總管結石效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］馮玉良，陳春曉，戴一揚，等.腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石的療效觀察［J］.醫(yī)學研究雜志，2012，41(6):124-126.

［2］周毅，張小斌，杜強，等.腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療膽囊結石繼發(fā)膽總管結石的臨床效果［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21 (28):35-36.

［3］張成，安東均，王羊.內鏡乳頭氣囊擴張聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療肝外膽管結石158例報告［J］.中國內鏡雜志，2012，18(8):845-848.

［4］崔鴻斌，李培武，王秉鈞，等.內鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石的療效［J］.中國老年學雜志，2012，32(4):721-722.

［5］沈建偉，張立明，賈曉偉.內鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內鏡和腹腔鏡治療膽囊結石合并膽管結石的臨床研究［J］.中國內鏡雜志，2012，18(2):208-210.

［6］唐應明，何國慶，羅淼，等.腹腔鏡與內鏡聯(lián)合治療大齡兒童膽囊及膽總管結石［J］.中華小兒外科雜志，2014，35 (2):155-156.

［7］陳曉鵬，張衛(wèi)東，王東，等.腹腔鏡膽總管探查術與內窺鏡下括約肌切開術治療膽總管結石的臨床應用比較［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(3):188-191.

［8］孫弟.內鏡下括約肌切開與腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結石療效對比及適應群體［J］.安徽醫(yī)學，2012，33(11): 1495-1497.

［9］吳健，丁巖冰，鄧彬，等.同步或序貫腹腔鏡內鏡聯(lián)合手術治療膽囊合并膽總管結石的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):996-999.

［10］吳躍武.腹腔鏡膽總管切開取石與內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結石的對比分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，17(6):502-503.

［11］黃峻松，葉大文，李博，等.經內鏡逆行胰膽管造影術聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床價值［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38(1):54-55.

［12］占雙谷.腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合內鏡逆行膽管取石治療膽囊結石并膽總管結石的臨床觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(4):608-609.

［13］王晨，陶文雅，徐韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對比研究［J］.中國普通外科雜志，2013，22(2):230-232.

［14］吳強.內鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽管探查治療膽總管結石臨床對比研究［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，42(7):868-869.

［15］陳培龍，金大社，郭海.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19(15): 37-38.

［16］吳兆平，淦勤.腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合內鏡下括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效研究［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7(5):83-84.

Clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patientswith gallstone and choledocholithiasis

LENGMei-qing
Digestive Endoscopy Room,Shangrao Municipal Hospital of Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis.Methods130 elderly patients with gallstone and choledocholithiasis from March 2012 to December 2014 in our hospitalwere selected and randomly divided into the research group and the control group according to the random number tablemethod,65 cases in each group.The research group was treated with endoscopic sphincteropapillotomy (EST),basket extraction of stone removal and laparoscopic cholecystectomy(LC),the control group was treated with the traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy-T-tube drainage.The operation time,intraoperative amount of bleeding,exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay and the incidence rate of complication in two groups was compared.ResultsThere was no significant difference of the operation time between two groups(P＞0.05).The intraoperative amount of bleeding in the research group was less than that in the control group,the exhaust time,time of borborygmus recovery,hospital stay in the research group was shorter than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complication in the research group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionEndoscope combined with laparoscope in the treatment of elderly patients with gallstone and choledocholithiasis is significant,which has the advantages of less trauma,less bleeding,less complications and quicker recovery,can enhance patient′s early recovery.

Endoscope;Laparoscope;Common bile duct exploration;Gallstone;Choledocholithiasis

R657.4+2

A

1674-4721(2015)09(c)-0036-03

2015-05-15 本文編輯:祁海文)