等級醫院評審標準下護理質量管理手冊的設計與應用

王玉花，陳艷梅

（赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

護理質量管理是臨床護理工作中保證病人安全，為患者提供優質服務的保障和基礎，2012年衛生部正式啟動了新一輪等級醫院評審工作[1].在新一輪等級醫院評審之初，護理質量管理依然存在若干問題，保守落后的護理質量管理理念，傳統經驗式的管理方法，有實施無效果的質量管理局面一直困擾著各級護理管理者.2011版醫院評審標準中將質量與安全作為標準的核心，對質量與安全管理體系、管理目標、日常監控都做了明確規定，護理安全和質量更是護理工作中的重要內容[2].為提高護理質量管理能力，完善質量控制組織的職能作用，加強護理管理者的質量持續改進意識，不斷提升護理工作質量、護理服務品質[3].我院護理部在2013年12月份，通過對等級醫院評審標準的學習解讀，以及臨床的論證調查研究，在充分征求臨床護理管理者意見的基礎上，對護理質量管理手冊進行了編寫設計及2014年一年時間的臨床使用，使用效果較好，現介紹如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集醫療、教學、科研、急診急救于一體的三級綜合醫院，現開放床位1970張，分為新城院區和老城院區兩個院址.設有77個護理單元.全院護理人員1005名，全院護士與床位比1：0.51；臨床一線護士720人，床護比1:0.36；學歷：本科532名，大專464名，中專9名；職稱：主任護師12名，副主任護師57名，主管護師180名；護師416名；護士340名.

1.2 護理質量管理手冊的設計與應用

1.2.1 建立護理質量管理組織 成立護理質量管理小組，由護理部主管護理質量管理的副主任組織會議，對等級醫院評審標準的內涵進行培訓，針對等級醫院評審標準及臨床上的護理質量管理現狀問題進行調研及討論，組織人員對2013年臨床77個護理單元進行問卷調查，并將結果進行原因分析，結合評審標準要求逐條設定相應的質量項目，根據質量持續改進策略設計質量管理流程及表格.進行手冊的設計和重新修訂質量控制標準，包含所有護理質量管理的要素點.

1.2.2 護理質量管理手冊的設計 依據等級醫院評審標準第五章《護理管理與質量持續改進》內容，設計以下幾大方面.（1）護理質量管理組織體系構圖，護理部及科室的質量管理組織及人員職責，設計出院科兩級規劃計劃粘貼處以及完成情況記錄頁，護理質量管理專題會議記錄頁，年度護理管理目標值及每月落實目標值記錄頁，護理部每月進行的計劃落實跟蹤頁，按PDCA模式設計護理工作持續改進項.（2）修訂了十三項病區質量管理標準和十三項特殊科室質量管理標準，包含了所有等級醫院評審標準第五章的質量內涵要素，裝訂在手冊的最后面，便于查詢.（3）把護理部每月跟蹤內容、科室跟蹤內容進行分類，制定護理部月質量持續改進情況記錄頁，科室月護理質量持續改進記錄頁，并依據PDCA質量改進循環步驟設計跟蹤方法進行裝訂.（4）設計了科室每周護理質量持續改進記錄PDCA小循環.（5）質控會議記錄設計為護理部和科室兩部分（分月和季度），使質量落實有反饋軌跡以及重新改進.（6）護理安全管理方面：設計了不良事件上報月分析討論記錄；跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等評估、分析、整改、上報月記錄.（7）設計了危重病人月上報記錄，便于護理部及科室進行全面分析，科學管理.（8）依據護理質量核心條款，設計了優質護理服務目標值落實記錄，月滿意度調查記錄，包括患者、醫生、護士三方面.（9）為體現持續改進設計了質量管理季度總結項和半年總結項以及年度總結項目.

1.2.3 護理質量管理手冊的應用與管理 護理部負責對手冊使用方法及設計理念進行培訓，對使用過程中存在問題進行收集整理，使用一年后再次進行問卷調查，分析使用前、改進后數據統計結果，進行效果驗證，確定本手冊設計與應用的必要性.

1.3 評價方法

統計2013年1-12月份手冊使用前與2014年1-12月份手冊使用后護理質量持續改進內涵知曉及持續改進質量的效果評價，通過前后對照效果研究和問卷調查結果顯示，使用質控手冊后，各級護理管理者對新的標準的理解、掌握、執行能力都有了顯著的提高，護理質量持續改進成效顯著，在臨床護理質量管理中，護理管理者更愿意接受改進后的質量管理方法，對護理質量管理起到了一定的推動作用.

1.4 統計學方法

所得數據采用統計描述及x2檢驗，檢驗水準a=0.05.

2 結果

我院自2014年1月啟動《護理質量管理手冊》設計編寫以來，77名護士長參與使用，其中副主任護師50名，占65%；主任護師2名，占3%；主管護師24名，占31%；護師1名，占1%.在編寫過程中，全體護士長學習等級醫院評審標準，領會內涵要求.同時對2013年未使用質量管理手冊前的護理質量管理現狀進行了問卷調查，對臨床護理質量持續改進狀況進行了分析，2014年1月手冊編寫完成并投入到臨床使用.2015年1月，對2014年手冊使用一年時間的效果進行了調研分析，運用對照手法，將2013年與2014年的質量改進效果進行了對照.

手冊使用前后各護理單元護士長對護理管理內涵知曉、質量管理工具的使用、PDCA護理質量管理方法和質量持續改進效果進行了調查.2013年11月份及2015年1月份對全院77個護理單元于同一時間進行現場問卷調查，共有77位護士長參與調查，回收有效問卷77份，回收率100%.結果見表1，差異有統計學意義(P<0.05).使用護理質量管理手冊后，護理質量持續改進效果顯著提高(P<0.05)，結果見表2.差異有統計學意義(P<0.05).

表1 使用護理質量管理手冊前后在護理質量持續改進的方式、方法、科學管理方面的調查問卷結果分析

表2 認為護理質量持續改進有效果調查問卷

3 討論

等級醫院評審標準要求評審圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”幾個關鍵要素[4]，通過質量管理手段，阻斷和改變某些不良狀態，使質量管理更加規范、科學、系統、體現質量持續改進效果，有效地提高自身的管理水平，保證護理安全，從本次研究結果可以看出，使用護理質量管理手冊有以下優點：

（1）護理質量管理手冊的編寫是將等級醫院評審的質量管理理念及持續改進的規范化管理方法引入臨床，編入手冊，為更科學、更系統的做護理管理提供了依據，帶來了方便，使質量管理更加科學，等級醫院評審標準落實更有效，目標化管理更加完善，各級護理管理者對新的標準的理解、掌握、執行能力都有了快速的提高，從而使護理質量持續改進成效更加顯著.

（2）護理質量持續改進是等級醫院評審中護理管理的關鍵內涵，本著護理質量持續改進的流程管理理念，以滿足病人需求為導向，以病人滿意為目標，保證安全為目的而制定出各項護理質量標準，對各項護理活動均按流程進行操作.護理管理者對等級醫院評審標準的把握更加準確，對質量、安全、服務內涵落實有了更精準的認識，PDCA質量持續改進效果更加明確，為落實目標化管理起到了積極的推動作用，有效提高了醫院整體的護理管理水平.

（3）護理質量管理是臨床護理工作中保證病人安全、為患者提供優質服務的保障和基礎，更是醫院護理事業規范發展的生命線[5].對患者而言：嚴謹規范的護理管理維護了醫院的良好形象；對醫院而言：護理質量管理更加科學和規范，落實“以患者為中心”的護理服務提供了質量與安全的保障.提升了醫院護理質量管理水平，樹立醫院更優質的社會形象；對護理同仁而言：由于等級醫院評審對醫療管理質量的提升產生的重要影響，轉變了長期以來落后的護理質量管理理念，僵化保守的管理方法，有實施無持續改進效果的質量管理局面，注重從臨床實際角度出發，重視基層護理人員對標準流程的掌握，從宏觀和微觀不同角度出發將整體管理思維模式貫穿，使管理及學習模式簡明化，流程化，體現護理人才培養的高增值化[6].護理工作效率提高，由于護理質量管理手冊的使用簡化了護理工作過程，設計合理，項目清楚，流程科學化、質控標準化，爭取了最佳的護理服務效果，減輕了護理管理者的工作負擔，保障了患者安全，為社會創造價值.

綜上所述，等級醫院評審標準下護理質量管理手冊的設計與應用，廣為臨床護理管理者歡迎和接受.此手冊可廣泛應用于各醫院各科室，落實等級醫院評審標準下的質量管理內涵，轉變護理質量管理理念，應用科學的管理手段提高管理水平.此手冊理論優勢突出，臨床使用方便，管理方法易于掌握，質量持續改進效果顯著，應用前景廣闊.

〔1〕衛生部辦公廳.關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知[S].2011-12-23.

〔2〕李婷婷.轉變觀念持續改進護理質量將等級醫院評審工作常態化——訪衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室主任陳曉紅 [J].中國護理管理，2012,12（8）：18-19.

〔3〕吳欣娟，張紅梅，曹晶，等以等級醫院評審該工作促進護理工作的持續發展[J].護理管理雜志，2012,12（8）：546-547.

〔4〕吳丹，杜鵑，吳德全，柳燕．等級醫院評審促進護理質量持續改進[J]．護理學雜志，2013，10（28）：4－5．

〔5〕張幸國,劉庭芳,楊泉森.追蹤方法學在醫院評價及質量持續改進中的應用[J].中華醫院管理雜志,2011,(09):691-694.doi:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2011.09.017.

〔6〕Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Tracer methodology:tips and strategies for continuous systems improvement[M].Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Comm ission Resources,2011.25-70.