超聲心動圖關于胎兒卵圓孔及卵圓孔瓣與先天性心臟病房間隔缺損相關性的研究

程志穎，周瑞濤，王少華

（赤峰市醫院，內蒙古 赤峰 024000）

先天性心臟病仍然是我國近年來新生兒和嬰兒死亡的主要原因，而房間隔缺損約占先天性心臟病的10%～15%，其中又以繼發孔房間隔缺損(ostium secundum defect)最為常見.在Nanda分類中繼發孔型房間隔缺損又稱卵圓孔缺損型房缺[1].

卵圓孔(foramenovale，FO)是存在于胚胎時期房間隔中央部的左右心房的交通孔，是胎兒期血液循環的特殊通道之一.產前此通道開放能將下腔靜脈回流的血液分流至左心系統進行正常血液循環，產后隨著左心壓力的逐漸增大將卵圓瓣壓向繼發隔，卵圓孔則閉合.若產前卵圓孔過大，產后可能會出現繼發孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD).本研究旨在通過對產前不同孕周FO和卵圓孔瓣的觀察，探討產前FO與產后繼發孔ASD的相關性.

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年12月至2013年12月在赤峰市醫院行胎兒超聲心動圖檢查的27～40周妊娠孕婦共210例.孕婦年齡 21～38歲，平均(27.0±3.5)歲，孕周 27～40周，平均(33.1±4.1)周.入選標準為胎兒心臟均經超聲篩查顯示為大致正常者，并能夠獲得產前和產后超聲心動圖相關資料.排除標準為胎兒超聲心動圖檢查發現心臟畸形及未能獲得產后完整隨訪資料.

1.2 儀器方法

1.儀器：采用GE Vivid 7及GE E9超聲診斷儀，產前探頭型號用M3S，頻率2～4MHz，選取“Fetal Cardiac”模式 .產后探頭型號用M5S，頻率3～5MHz，選取“Pediatric”模式.

2.檢查方法：孕婦取仰臥位或者側臥位，首先對胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長等參數進行測量，以核實胎兒孕周，順序檢查胎兒結構，以除外胎兒異常.然后根據ASE推薦的胎兒超聲心動圖規范指南[2]進行胎兒超聲心動圖檢查，標準切面掃查順序為腹部橫切面、四腔心觀、左室流出道切面、右室流出道切面、雙心室短軸觀、三血管一氣管切面、主動脈弓長軸觀、動脈導管弓長軸觀.根據上述切面的篩查排除胎兒心臟畸形.

3.產前FO相關參數的測量方法及標準：FO標準測量切面主要為橫位四腔心或橫向兩房心切面，必要時，以心尖四腔心切面予以補充.①FO孔徑（A）的測量：在四腔心切面上卵圓孔瓣開放最大時，測量連續性中斷處的距離大小，即為FO孔徑.②卵圓孔瓣長度（L）的測量：在四腔心切面上卵圓孔瓣開放最大，顯示最清晰時測量.以上測值均測量3次取平均值.

4.產后復查：胎兒分娩后≥12月復查超聲心動圖，標準切面包括胸骨旁左室長軸觀、大動脈短軸觀、雙心室短軸觀、四腔心觀、五腔心觀、劍下雙房切面、胸骨上窩切面等，觀察房間隔及排除心臟畸形.繼發孔房間隔缺損的診斷標準為二維超聲顯示房間隔回聲中斷≥5mm，彩色多普勒血流顯示房水平左向右分流.

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計學分析.計量資料采用x±s表示.多組均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法.FO、卵圓孔瓣與孕周的相關性采用直線回歸分析.不同孕周產后診斷繼發孔ASD與產后心臟正常的產前FO比較采用獨立樣本t檢驗.

2 結果

2.1 FO、卵圓孔瓣與孕周的關系

210例27～40 周產前FO、卵圓孔瓣長度正常測值見表1.從表中數據可以看出，FO的大小隨孕周的增加而增大，卵圓孔瓣的長度亦隨孕周的增加而增大.產前不同孕周各組間FO大小和卵圓孔瓣長度差異有統計學意義(P<0.01).

2.2 不同孕周產后診斷繼發孔ASD與產后心臟正常的產前FO比較

210例27～40 周產后診斷繼發孔ASD共14例.產后診斷繼發孔ASD與產后心臟正常兩組間的產前FO測值見表2.產后診斷繼發孔ASD與產后心臟正常的FO之間差異有統計學意義(P<0.01).

3 討論

3.1 正常胎兒FO、卵圓孔瓣與孕周的相關性分析

隨著胎兒孕周的增加，身體各個器官逐漸增大，心臟也在逐步變大，FO及卵圓瓣長度也隨之相應增大，即胎兒FO及卵圓孔瓣長度同胎兒其他臟器一樣具有生長趨勢，因此不同孕周測量卵圓孔的大小及卵圓瓣的長度成為評價心臟發育的重要指標之一.1994年，Phillipos EZ等[3]首次大樣本報道正常胎兒FO大小隨孕周的增加而增大.并且程琳等[4]研究表明，隨著胎兒孕周的增長，FO孔徑逐漸增大，卵圓孔瓣長度逐漸增長.本研究對210例不同孕周胎兒的研究得出：各組間胎兒FO和卵圓孔瓣長度具有統計學差異，FO和卵圓孔瓣長度隨孕周增加而增大，呈正相關（FO和卵圓孔瓣長度與孕周的相關系數分別為：0.825,0.761），與以上研究結果基本一致.210例胎兒根據不同孕周進行分組，能夠詳細觀察胎兒FO及卵圓孔瓣，并得到不同孕周胎兒FO及卵圓孔瓣的數值，為胎兒卵圓孔發育受限或早閉提供參考依據.

3.2 產前不同孕周FO與產后繼發孔ASD的相關性研究

胎兒時期卵圓孔是維持胎兒血液循環的正常心內結構，卵圓孔在胎兒出生后隨著左心壓力的增加逐漸閉合，形成產后正常的血液循環途徑，但卵圓孔因各種因素影響不能正常關閉時，在胎兒出生后即形成繼發孔型房間隔缺損.Benacerral等[5]認為在胎兒足月時卵圓孔的孔徑不應超過6mm，并提出卵圓孔>8mm，且彩色多普勒顯示房水平左向右分流即可高度懷疑繼發孔ASD.但本研究中發現有大部分正常胎兒的卵圓孔>8mm，出生后復查胎兒超聲心動圖正常，也有胎兒卵圓孔<8mm產后隨診存在繼發孔ASD，說明胎兒卵圓孔增大雖有提示房間隔缺損的意義，但僅用一個數值來預測產后繼發孔ASD是不嚴謹的，在胎兒時期通過超聲對于小的房間隔缺損做出產前診斷是非常困難的，所以在臨床中遇到卵圓孔直徑增大的情況，我們應對胎兒心臟進行全面系統的檢查，以排除其他心臟系統畸形.本研究將210例胎兒按不同孕周分為3組，分析不同孕周胎兒FO、卵圓孔瓣長度與孕周的關系，得出相關參考值，并于產后≥12個月復查超聲心動圖，減少了在1歲以內卵圓孔自然閉合過程中存在繼發孔ASD的假陽性率.產后診斷繼發孔ASD的胎兒其FO、與復查正常胎兒FO之間差異有統計學意義，說明產后診斷繼發孔ASD的胎兒FO大于產后正常胎兒的FO，對預測產后繼發孔ASD有一定的參考價值.

綜上所述，通過超聲心動圖對產前胎兒卵圓孔各項參數的檢測，能夠對生后卵圓孔閉合的概率進行大體評估，從而便于繼發孔型房缺的早期診斷，指導優生優育.

表一 不同孕周產前卵圓孔直徑、卵圓瓣長度比較

表二 不同孕周前后診斷繼發孔ASD與產后心臟正常的產前、產后卵圓孔直徑的對照

〔1〕李志安.臨床超聲影像學[M].北京.人民衛生出本社，2003.653-675.

〔2〕Ryehik J，Ayres N，Cuneo B，et a1．American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram．J Am Soc Echocardiogr，2004，17：803-810．

〔3〕Phillipos EZ，Robertson MA，Still KD．The echocardiographic assessment of the human fetal foramen ovale．J Am Soe Echocardiogr，1994，7：257—263．

〔4〕程琳，劉邵平.超聲心動圖對胎兒卵圓孔及其生后閉合的研究[J].中國優秀博碩士畢業論文，2005.22.

〔5〕Benacerral BR，Sanders SP.Feal echocardiography.Radial Clin North，1990，28:131-148.