醫保在醫院實施中的現狀、問題及對策
———以巴彥淖爾市醫院為例

○韓 燕 楊玉蘭

（巴彥淖爾市醫院計財科 內蒙古 巴彥淖爾市 015000）

醫保在醫院實施中的現狀、問題及對策
———以巴彥淖爾市醫院為例

○韓 燕 楊玉蘭

（巴彥淖爾市醫院計財科 內蒙古 巴彥淖爾市 015000）

我院的醫保具有涵蓋層次多，覆蓋面積廣的特點。各類醫保從它一開始在醫院定點以來，確實給醫院經濟的發展起了一定的推動作用。但是，隨著各類醫保患者對醫療保障需求的與日俱增，醫療保險基金卻始終緩慢增長，供給有限。這一矛盾的不斷發展，使得醫患之間的供給與需求的矛盾也越來越大，阻礙現行醫院醫療事業發展。面臨當前醫療改革的新形勢，醫院要盡快適應社會求得發展。不斷調整自己的內部結構，提高醫療質量。為了在醫療經濟的改革洪流中能求得持續的發展而謀一條可行之路。

醫保支付方式 醫保經濟的發展 矛盾 建議

一、我院各類醫保的發展概況

我院是全市最高級別的一家醫院。也是西部區最早推出各類醫保現場報銷的先行醫院。對各類醫保的興建與發展，都是由我院作為首家的試點，積極配合醫保管理機構的工作開始經營和運作的。現在各類級次的醫保都已在我院正常運作。依次的各類醫保有：市值醫保、區職工醫保、旗縣各類職工醫保、鐵路醫保、居民醫保、旗縣居民醫保、農村合作醫療等。經歷了多年的努力，我院已經開創了具有自己特征的地方醫保模式。與其它兄弟醫院相比，各類醫保的核算都存在級差問題。以農村合作醫療為例，在此探討醫保經濟的在我院的發展與進步。

農村醫保是一個起步最晚但發展最快的新型醫保，它之所以發展的快，是因為有前面各類醫保的經驗做借鑒。同時它又是分布范圍最廣，參保人數最多的一類醫保。所以在各方面管理起來都比較困難。下面具體介紹一下農村醫保在我院的發展歷程。

2003年，農村合作醫療把我院作為首家試點醫院，在我院開始落腳。當時，由于全國范圍對農村合作醫療這個詞都還是個新鮮的事物，參保率很低，農民對“醫保”這個新鮮事物根本就不認可，總覺得沒得病呢，花那個冤枉錢干啥？相應著，我院農村醫保的工作量也就很小，只分配了兩個人進行結算報銷，而且是手工核算與付費。

2005—2009年，隨著參保人數的增多，我院的農村醫保結算方式提升為半手工半機器化的模式，此時的農民參合率已是大幅度增長。我院的農村醫保報銷工作量也急劇上升，由原來的兩個人增加到四個人。盡管如此，由于報銷的程序還沒完全實行電腦化，工作量還是很大。先由工作人員在患者的住院清單兒上詳細的劃出可報的與不可報的費用，之后再分門別類歸入各類大項費用里，依次算出各項費用的總額，最后匯總減去起付線乘以相應的比例。整個過程幾乎還是靠手工人腦進行。只不過在最后把算出來的結果又錄到了電腦里，讓電腦重新核算檢驗一遍計算的正誤，由電腦保存數據打印出機制的結算發票。這時的農村醫保的進步便是，把參合人員的名單都已錄入電腦，聯網的醫療單位可以直接通過醫療證號調出參合人員的醫保信息，不用再擔心患者的參保問題而誤報了，參保與不參保電腦可以依靠醫療證號自動識別。但是工作人員工作量大的問題還是沒多大改進，農合患者也常常得排長隊等候報銷。工作效率和準確率都不是很高，由于核算的過程都還是依靠人腦，報與不報的分辨率難免不是十分準確。

2010—2012年，是農村醫保報銷程序的一個質的飛躍。把患者的所有住院明細費用，都可以通過程序接口的轉換直接導入報銷系統，實現了住院費用系統與報銷系統的聯網。工作人員只需要在程序運用年初把兩套工作程序里的費用都對照好了，等到報銷操作的時候，只需要審核一下患者的各類信息準確與否，便可以輕松地點動鼠標三五分鐘的操作完成一個患者的報銷手續。電腦自動判斷報銷與不報銷的類別，大大的提高了報銷工作的準確率和效率。

2013年在管理機制上又進行了改革：由以往的七個旗縣分級割據的管理模式改成由市衛生局統一政策的集權管理。七個旗縣各自分級管理的時候，都是各有各的政令。我院報銷人員也是各自負責各自的旗縣，以便深入掌握旗縣的報銷政策，以防混淆。否則違反了旗縣的報銷政策，醫院受到了處罰，工作人員也是要追究責任的。每月月結之后，一個月之內的報銷單據、月報表都要派專人車牛大馬的奔波到七個旗縣去送資料，換回上月的撥付單據，其中難免會有些違反了規定的小扣款、大扣款，每月能全額回撥報銷金額的旗縣很少。這些額外的開銷，已經成為醫院的難以彌補的不定額損失。

2014年，農村醫保由市衛生局統一管理的制度正趨于平穩的發展過程。對于醫院來說，省去了月結時的那筆額外的開銷。農村合作醫療保險的政策正朝著趨于醫療單位合理的方向發展。隨著醫療改革的發展，試圖把農村醫保與城鎮居民醫保歸并到一起管理，實現城鄉一體化管理。希望這樣的改革能給醫療單位帶來更多的發展機率。

二、協調好與各類醫保管理機構的政策關系

1、協調好與各類醫保的關系，力求建立協商機制

各類醫保的政策歷年都是在不停地演變著，究其總目標，是為了能控制醫療費用的不合理增長，保障廣大人民群眾的基本醫療服務。同時也在迫使醫院努力進行醫療改革，加強自身的經濟管理。

2、強化醫院的管理制度，嚴格執行各級的審批制度

（1）醫技人員在為各類醫保患者診療開具處方的過程中，要嚴格把握各類醫保的政策，嚴格執行各類醫保的規定，使用目錄內的藥品、材料。確保患者的疾病得到醫治的同時，能得到相適宜的醫療補償。不給患者帶來“債臺高筑”的負面影響。（2）引進新型的先進藥品、材料。及時向各

級管理單位申請審批，保證患者在招標審批的范圍之內使用。以免給患者帶來不必要的損失。（3）對患者在相關醫院做過的各類大型檢查結果、報告予以信任或共享。減免病人不必要的經濟浪費。

3、提高各類相同疾病的治療效率，縮短平均住院天數，提高各類醫保報銷率

這一點，是醫保管理方面老生常談的話題了。也是醫院把自身的管理層面一直努力提升的方向和重點。但是，這方面的發展和進度一直很緩慢，沒有見到什么實質性的效果。筆者認為，作為醫療政策管理機構單位，應該派專業的管理人員到基層單位，進行實地的監督管理，協作指導。幫助各醫療單位進行臨床路徑的管理。實地指導醫療單位科學有效的幫助醫技人員努力提高自身的醫療效率、醫療質量、醫技水平。同時提高整體的醫療效益。在保證醫患雙方都能接受的經濟治療范圍內做到精細、標準、程序化；監控好各類醫保資源的合理利用，在以上的鋪墊基礎上把醫療風險降到最低。基于各方面管理水平的提升，縮短病人的住院天數，降低各方面的成本費用，提高患者的人均報效率。

4、把成本核算作為各科室的重點細化工作

醫療器械管理科、藥品藥庫管理管控科、后勤倉庫管理科，都應成立相應的成本核算掌控小組，責任到人，細化到物。采用較為科學的“零基預算法”編制各級財務預算，減少誤差。把一次性耗材實行定額管理，對特殊耗材的使用，自費藥品的使用，都有明確的限額及審批規定，同時要與患者簽訂知情同意書。對于超支實行的，雙倍扣除處罰。院級、科室、各項目、各病種都提前做好預算工作。把控好每一個病種的全成本核算，分門別類、讓照成本核算執行運營成為一種習慣。除有特殊情況的，都應詳細列明出入變化的特殊狀況，立卷備案。

5、提高醫療服務質量

我院作為全市的首家大醫院，正在晉升三級甲等醫院。應該起到先行軍的帶頭作用，為各兄弟醫院立個好榜樣，積極參加各級JCI國際論證，以打造三級甲等醫院為目標，全面提升醫院的醫療服務質量。

三、各類醫保在我院的經濟發展中存在的矛盾和問題

1、醫保基金供給的嚴重不足，與急需發展的醫療經濟的矛盾

醫保基金的供給狀況，一直以來都是讓醫療單位先行墊付，再按月申報審核撥付。扣除醫療單位違反規定的各類相關的費用，每月能全額得到撥付的醫療單位幾乎為零。醫院為了免除這種損失，各方面都在努力加強管理，制約著醫技人員在醫保管理機構的管控范圍內進行醫療服務，從而保證醫保基金都能及時回撥。然而，盡管醫院方面已經是很努力地按醫保管理機構的條框做了，醫保基金也并沒有隨著這種努力而增長，而是總有能損失的漏洞讓資金流失。甚至出現了醫保資金斷段兒的現象，積壓了醫院大量的醫療費用，不能回付。影響了醫院現金流轉，從而也束縛著醫院經濟的進一步發展。由于醫保資金不能及時到位，醫院給各類醫保現場報銷，便拿不出那么多現金墊付，只能讓部分大額的患者等待報銷。然而，越是大額的患者也是越需要早些得到報銷現金的群體，患者等待報銷款的怨氣最終還是指向醫院。這樣，醫院便成了在矛盾的夾縫里求生存的可憐蟲，舉步為艱。

2、缺乏有效的醫保協商談判機制

作為政府管理方的醫保機構，往往對醫療機構的管理具有強權之勢。因為他們擁有政策的制定權和資金的支配權，所以在下達指標、改變結算方式和做出決斷時有絕對的自主優勢。這樣，在醫療改革的運動中，醫院被淪為沒有獨立性的弱勢群體。上有醫保機構制定的各種條框制約著，下有廣大患者群體的日益增長的高要求、高標準的醫療服務需求追隨著。醫院在這個夾縫里只能求得緩慢發展。與醫保機構、患者之間沒有一個平等的地位，更沒有一個可以平等的協商談判機制。醫院要發展，醫院呼吁能盡早建立起一個醫保機構—醫院—患者之間能平等的、有效的溝通的協商機制。

四、建議

1、加大政府的投資力度，扶持醫療事業的發展

國家的興旺，國民的健康是頭等大事；人的一生，健康便是最大的財富。實現這兩個心愿，得先支持醫療事業的發展。呼吁政府的各級財政部門要調理調配好關于醫療機構單位的預算與支出。加大對醫療事業發展的投入力度，確保醫療機構的投入能滿足它正常發展的需要不受約束。積極響應國家醫改方面的總政策：對公共醫療的基本建設、大型醫療設備的購置、重點科研的開發、符合國家規定的各項費用的開支、政策性虧損的補貼都希望能及時到位給予補貼。避免因資金的短缺而制約了醫療機構的進一步發展。

2、建立公開平等的協商談判機制

有望政府機構能支持各類醫保政策的公開、公平、公正。建立有效的協商談判機制。積極探索政府主持、人大參與的醫療保險機制與行業協會組成談判組織，明確各自的職責與職能。協商談判機制應確定新政策出臺時，必須協商同意和積極采納行業協會的合理建議，雙方應明確各自權重。與此同時，要加強醫保基金收支管理的審計與監督，提高對醫保違規成本的管理與制約，避免醫保基金的不合理流失。

3、建立健全適宜的醫保管理模式和運營機制

當地醫保管理機構，應該充分結合當地的社會人群結構，依據政府的投入水平，民眾的健康收入水平，合理地制定醫保費用籌資機構，健全管理體制，規范運營機制，建立科學可行的醫保費用結算付費方式。既保證能提供好的、為民眾所滿意的醫療服務質量，又能控制好結算費用，及時結清醫院的醫保基金，減輕醫院的財務負擔，讓醫療機構能有更多的精力投入到醫療的相關建設和醫療服務質量的提高上。

[1]胡大洋、馬榮：支付制度改革考驗經辦能力[J].中國醫療保險，2012（41）.

[2]劉石柱、詹長春、周綠林：醫療保險費用影響因素及控制對策[J].中國衛生經濟，2012（31）.

[3]宋玉秀：醫保支付方式與醫院可持續發展[J].醫藥前沿2012（25）.