完善我國醫療保險法律制度的若干思考

毛 瑞，孫 凱

（1.黑龍江廣播電視大學，哈爾濱150080；2.黑龍江省康復醫院，哈爾濱150001）

完善我國醫療保險法律制度的若干思考

毛 瑞1，孫 凱2

（1.黑龍江廣播電視大學，哈爾濱150080；2.黑龍江省康復醫院，哈爾濱150001）

醫療保險法律制度是社會保障法的重要內容之一，是整個醫療保險制度運行的法律依據和準則。我國醫療保險制度的改革和完善必須以醫療保險法律制度的完善為前提。

醫療保險；法律制度；個人賬戶

一、引言

社會醫療保險仍然是當前我國普通民眾最關心的社會問題之一，如何建立一套行之有效的醫療保險法律制度關系著國家的發展和社會的穩定，關系到公民的生命健康權和醫療保障權的實現。2010年我國頒布了《中國人民共和國社會保險法》為醫療保險制度的改革提供了最有力的法律保障，從醫療保險制度建立至今，我國的醫療保險法律制度在建立發展和改革過程中，取得了長足進步，同時也遇到了一些難以解決的問題。

二、我國醫療保險法律制度存在的問題

（一）我國醫療保險立法滯后，立法層次較低

目前，我國尚未形成一套完整統一的醫療保險法律制度體系，在《社會保險法》中關于醫療保險的規定也多是原則性的。當前我國醫療保險的調整和規范主要依靠行政法規、行政規章和國家以及地方的政策；然而，各地方的醫療保險政策規定也各不相同，給人一種我們只用行政手段而不是用法律手段來推動醫療保險發展的感覺。“醫療保險立法先行”這是從世界醫療保險發展史中得出的重要結論，原因是醫療保險的整個運行過程包括基金籌集、基金的運營管理、支付和醫療服務的供給會涉及到多方面的權利義務關系，這都離不開醫療保險法的調整和規范。

我國醫療保險制度的立法層次低，2010年頒布的《社會保險法》對醫療保險設專章，但只有些原則性的規定。醫療保險方面的單行法律尚未制定，導致目前各地醫療保險的規范主要依據國務院的決定、行政法規和部門規章，有的地方甚至僅以地方規范性文件規定。醫療保險立法滯后、層次過低的現象既與醫療保險制度在我國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行。

（二）我國醫療保險制度設計存在缺陷

1.缺乏城鄉一體統籌的制度設計

目前我國現有的醫療保險體系是由職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成，該醫療保險制度體系存在城鄉分割、制度分設、資源分散、管理分離等體制性弊端。農村在保障范圍、保障項目、保障水平等方面無法與城市相提并論，這種城鄉二元結構的制度模式不僅違背了保險大數法則的本質規律，而且造成城鄉居民在籌資和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。隨著城鎮化的迅速發展和日益頻繁的人口流動，重復參保和城鄉醫保無法轉移銜接的問題日益突出，既造成了資源的浪費又影響了全面醫保目標的實現。

2.基本醫療保險個人賬戶設計存在弊端

醫療保險個人賬戶的引入主要是借鑒養老保險個人賬戶的經驗，制度設計的初衷是：第一，實現基本醫療保險基金縱向積累，使職工在年輕健康時能為年老患病時儲蓄醫療費用；第二，對基本醫療保險繳費產生激勵作用；第三，增強職工基本醫療費用控制意識。但是這種制度設計忽視了醫療保險的現收現付制與養老保險的積累制的區別。第一，疾病發生的不確定性使基本醫療保險費用支出具有隨機性，基本醫療保險基金實際上很難實現縱向積累。同時，縱向積累也不是個人賬戶的本質屬性，個人賬戶是否發揮作用主要看它在基本醫療保險中抵御醫療風險起了多大的作用，而不是看它積累了多少，積累也是為了將來更有效的抵御風險。所以通過個人賬戶積累醫療保險基金的初衷是不恰當的。第二，個人賬戶起不到激勵個人繳費的作用，基本醫療保險費用一般是用人單位直接從職工工資總額中扣除來繳納，這樣基本醫療保險繳費率的高低與用人單位繳納費用的積極性有直接關系，而與個人繳納基本醫療保險費的關系不大。基本醫療保險費是用人單位生產成本的組成部分，即使在個人繳費積極性很高的情況下，也會出現用人單位逃避繳納基本醫療保險費的情況。第三，個人賬戶對醫療費用的控制作用也十分有限。當個人醫療賬戶和社會統籌基金在結合方式上采取直通式的時候，當參保人的一小段有限責任并不能成為大的經濟負擔時，很可能把花光賬戶作為獲得社會統籌支付的籌碼，而且中國目前的醫療費用增長主要是成本推動，而不是需求拉動。所以，控制基本醫療費用的支出主要是通過抑制醫療服務提供者的道德風險來實現的，醫療保險個人賬戶的控制作用十分有限。

基本醫療保險個人賬戶的存在還有以下弊端，第一，個人賬戶造成了基本醫療保險基金大量沉淀，降低了基本醫療保險基金的使用效率。第二，個人賬戶分散了基本醫療保險基金，降低了醫療保險基金的抗風險能力。第三，個人賬戶管理成本高，賬戶基金保值增值壓力大。第四，設立個人賬戶使基本醫療保險存在大量轉制成本，同時降低了醫療保險的公平性，因而基本醫療保險個人賬戶制度亟待改革。

三、完善我國醫療保險法律制度的建議

（一）完善醫療保險立法

通過對我國醫療保險法律制度的考察和思考，可知我國現行的醫療保險制度在諸多方面都處于改革發展階段，更需要在立法上進一步完善。針對目前我國醫療保險立法滯后，立法層次較低的問題應做好以下幾點。

首先，要實現醫療保險立法由地方立法向國家立法的轉變，提升醫療保險立法的效力等級。我國醫療保險立法以地方立法為主的現狀，主要是因為我國醫療保險改革的地區性試點模式，因此要實現醫療保險立法由地方立法向國家立法的轉變，提升醫療保險立法的效力等級，擴大醫療保險立法的效力范圍。完善我國醫療保險法律制度應當在總結試點地區立法經驗的基礎上，逐步適時地制定全國統一適用的醫療保險法律，這樣既提升了法的權威性和公信力，同時也實現了立法的統一性。

其次，針對醫療保險立法層次較低的問題，當務之急是要將分散的醫療保險行政立法轉變成人大及其常委會的系統化立法。因為我國現行的醫療保險法律制度尚處于改革探索階段，全國人大、國務院或其下屬機構發布的醫療保險方面的法律、法規、政策數目繁多，這種低層次的零星分散的醫療保險立法不能保障醫療保險的順利運行，因此，提升我國醫療保險的立法層次是當前醫療保險立法工作的重要目標。

再次，我國《社會保險法》對醫療保險制度的規定僅限于原則性和授權性規定，對城鄉醫療保險統籌、城鎮居民醫保和新農合的籌資機制、支付制度、費用分擔機制等內容無明確規定，只有授權性規定，這就要求制定相關的配套法律法規使這些授權的內容更加明確化具體化。從我國目前的醫療保險實踐看，急需制定與《社會保險法》配套的醫療保險法律法規，與《社會保險法》確立的醫療保險的原則性規定進行配套，對社會保險法已明確的內容在程序上加以完善，增強其可操作性。配套法律應對醫療保險的城鄉統籌問題、異地就醫的轉移支付問題以及如何處理職工醫療保險的個人賬戶等問題作出明確具體的規定。

最后，我國應逐步制定《商業醫療保險法》《醫療救助法》等醫療保險法律，形成與基本醫療保險法律制度相配套的醫療保險法整體框架。同時，借鑒國外的立法經驗，制定《醫療保險稅法》《醫療保險基金審計法》等，增加社會醫療保險基金的來源，保障醫療保險基金的有效運行。

（二）探索建立醫療保險城鄉統籌法律制度

全國目前已有多個省市進行了醫療保險制度城鄉統籌的探索，積累了許多有益經驗。如杭州，長沙等地區已經基本實現了醫療保險制度的城鄉統籌，這為醫療保險城鄉統籌提供了實踐基礎。要實現城鄉醫療保險統籌首先要做好統一的頂層制度設計，最大限度地化解城鄉統籌的阻力；其次，要推進醫療保險管理體制的統一，應當整合城鄉醫療保險經辦管理資源，實現醫療保險的城鄉一體化經辦管理，同時要逐步整合城鄉醫療保險的行政管理部門，實現行政管理的統一，奠定之后制度融合的基礎，在此基礎上，最后實現城鄉醫療保險制度的銜接統一。在實現城鄉統籌的基礎上，設置多個醫療保險檔次，允許城鄉居民自由選擇參保檔次，使醫療保險制度的強制性與靈活性達到統一。

（三）弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶

基本醫療保險個人賬戶不但沒有達到其設立初衷，反而在現行運行模式下產生了一系列弊端。因此應對基本醫療保險個人賬戶進行調整，對于基本醫療保險個人賬戶不應直接取消，應該弱化并逐步取消，這樣才會使基本醫療保險基金實現供求平衡發展，實現基本醫療保險的功能。具體可以分為以下兩步：首先，設置過渡期穩妥處理現有個人賬戶余額，在過渡期結束前個人賬戶余額全部由參保人員處分，可以提現也可以用于醫療費用支出。同時規定在過渡期開始之后，參保人員按照對等的繳費率繳納基本醫療保險費用，所有繳納的費用全部進入社會統籌。其次，取消基本醫療保險個人賬戶，用報銷門診基本醫療費用的辦法代替。基本醫療保險實踐中，基本醫療保險個人賬戶主要用來支付門診費用。取消基本醫療保險個人賬戶后，用報銷門診基本醫療費用的辦法代替，一方面可以減輕患者的醫療費用負擔，另一方面也有利于基本醫療保險基金的合理利用。報銷門診費用應該對不同年齡段的人群設置不同的費用報銷辦法，根據不同年齡段設置門診報銷費用總額，設置總額時要考慮不同人群的門診發病率、門診費用之間的比例等，超過報銷費用總額的由個人自付。

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［責任編輯：金永紅］

F840.684

A

1005-913X（2015）07-0018-02

2015-04-15

毛 瑞(1981-)，女，黑龍江齊齊哈爾人，講師，碩士，研究方向：法學；孫 凱(1981-)，男，哈爾濱人，執業醫師，研究方向：臨床醫學。