醫助自殺的合道德性之辯

寇楠楠

摘要 ：

醫助自殺是生命倫理學的重要內容之一。醫助自殺的合道德性主要表現在其基本原則、價值目標、道德可能三個方面。醫助自殺遵循“自主”的基本原則，即醫助自殺是病人自主自愿的要求，符合病人的自主性;醫助自殺的價值目標是“人的尊嚴”，即醫助自殺使病人獲得了生命的尊嚴，保證了生活質量;醫助自殺的道德可能性是“死亡權”這一自然權利，即醫助自殺使得病人通過自主選擇獲得了“有尊嚴的死亡”。當然，醫助自殺必須考慮雙方自主、醫患關系持續良好、無其他替代方案、監督體系完善等條件，如此方成為可能，且合乎道德。

關鍵詞：醫助自殺;合道德性;生命;自主;尊嚴

中圖分類號：B82-05

文獻標志碼：A文章編號：1671-1254（2014）06-0007-05

Discussion on the Morality of Physician-Assisted Suicide

KOU Nannan

（Institute of Philosophy，Renmin University of China，Beijing 100872，Beijing，China）

Abstract：Physician-assisted suicide is one of the heatedly discussed issues in bioethics.The morality of physician-assisted suicide can be shown mainly as following：autonomy is the valuable basis principle of physician-assisted suicide，which means patients can make their own decisions about whether to receive the physician-assisted suicide or not; human dignity is the valuable target of physician-assisted suicide，which means the physician-assisted suicide can help patients get the respect and guarantee the quality of their lives; the right to die is the moral possibility of physician-assisted suicide.As a natural right，the right to die provides patients with their own decisions to end their lives with dignity.On the other hand，physician-assisted suicide can be workable and ethic on the basis of mutual autonomy between the physician and the patient，the good doctor-patient relationship，no other alternative treatment，and a perfect the supervision system.

Keywords：physician-assisted suicide;morality;life;autonomy;dignity

關于醫助自殺（Physician-assisted suicide，簡稱“PAS”）相關問題的探討日益成為學界關注的焦點，其合法性之辯也是法學界爭論的熱點之一。一些國家或地區政府已從法律上規定了這種行為受法律保護，如荷蘭、瑞士和美國的俄勒岡州等。近日，英國政府表示將組織國會議員對是否實現醫助自殺合法化進行一次投票，這是對于醫助自殺合法化能否實現普遍化的進一步發展。①

醫助自殺是指醫生根據病人的意愿，自愿為其提供相關信息（如藥物的致死劑量）或是相關的死亡方式（如藥方或工具）[1]935，它是安樂死中一種方式。安樂死是指病人選擇的一種無痛苦的死亡，出于同情憐憫，通過一種相對無痛苦的方式殺死或者放任那些沒有希望救治的病人或極端痛苦的身體嚴重受傷者自行死亡的行為或做法[1]401。安樂死包括主動（積極）安樂死和被動（消極）安樂死。前者涉及到通過一種直接的方式使得一個人死亡，即“使其（病人）死”的方式;后者是指為某個人尋求死亡提供幫助，是一種“讓其（病人）死”的方式。醫助自殺介乎于積極安樂死和消極安樂死之間，指病人在醫生提供相關自殺工具或致死藥物幫助下終結自己的生命，究其實質是指病人自己結束其生命。這種在醫生幫助下的自殺方式是否能夠在道德上被接受？醫助自殺又是在何種情況下被允許呢？選擇醫助自殺的病人是否具有自殺的權利呢？

一、自主原則：醫助自殺的基本原則

《韋氏大辭典》中將自主定義為“一種獨立、自由與自我掌控的特質或狀態”，包括自我管理、自我負責與自我選擇。換言之，自主是指行動者對自己的行為有完全的自己決定的意愿和能力。自主原則是醫學倫理學的一個基本原則，知情選擇、保守秘密和隱私等都是根據自主原則產生的[2]172。早在20世紀60年代，《赫爾辛基宣言》（Declaration of Helsinki）就明確強調了自主自愿是進行臨床醫學研究應該遵循的倫理原則。自主原則也是醫助自殺合道德性的基本原則。自1994年起，美國俄勒岡州就從法律上允許醫生協助病人“自殺”，但明確規定醫助自殺必須在病人“自主自愿”的前提下進行，也就是說病人被“告知或取得信息”且“自己同意”。在醫助自殺行為中，病人有意圖地通過醫護人員的幫助獲取藥物或相關工具以結束自己的生命，是病人自主自愿的行為，不受他人脅迫，他（她）并不是“受害者”，而是“主動者”，是病人自己決定并在醫護人員幫助下由自己完成的自殺行為。

從倫理學上看，自主權是人的一項權利，意味著人對自己的生活有權利作出比較重大的決定，包括自身生理、心理以及一些支持自身決定的自主行動，它是決定個人行為之道德責任感的基礎。一個人擁有權利并能夠決定什么對其來說是“善”與“利”，并且其自身的決定與行動應當受到其他人的尊重，這也就意味著應該尊重權利擁有者個人行使權利的自由及其自主選擇。從這個角度說，病人有權利選擇是否進行醫助自殺。當病人不堪病痛折磨想要結束生命時，他們可以借助醫生提供的“自殺”手段得到解脫，而不至于一直在痛苦中無計可施。病人自己做主要結束自己的生命，并向醫生告知自己的意圖，醫生提供的致命藥物或死亡工具、機器等只是為病人提供了一些外在的物質設施，是幫助病人自主選擇結束自己生命的手段。 由于是病人自己決定是否服下致命藥物或者是否使用相關幫助其自殺的工具，所以盡管這些手段來源于醫生，但醫助自殺仍然可以說是病人自愿選擇的行為，醫生只是幫助病人實現了其選擇。因此，為了維護病人自主決定的權利，當病人做出放棄維持治療的決定時，醫生應該尊重病人，并根據病人意愿協助病人結束瀕臨死亡的生理與心理方面的痛苦。

彼得·辛格教授認為，應該尊重一個理性行動者在自律原則中所選擇的他想要的生活，其中不能有任何的強迫或干涉。如果理性行動者自主選擇死亡，根據尊重自律原則，我們應該協助此人達成他所想要的結果^[3]，尊重那些臨危或處于極端痛苦狀態的病人在被告知相關結果之后，仍愿意結束自己生命、自主選擇死亡的請求，協助他（她）實現其愿望。朗諾·德沃金在《生命的自主權》一書中指出：“我們最好還是要承認確實存在著一種普遍的自主權，而我們也應該尊重這種權利;就算我們認為別人做了錯誤的決定，我們也不應該藉由扣住這種權利，進而擾亂他們的生命。”[4]295在德沃金看來，病人的自主權應該受到尊重，既然病人絕食或拒絕治療在醫學上是可以接受的，那么要求醫生協助自殺并不代表著醫生是殺人兇手。它主要是以減輕病人的痛苦為目的，是病人自主自愿的要求，符合自主原則，而不應該僅被看作是執行一種結束生命的行為。因此，醫助自殺是合道德的。

對于醫助自殺本身來說，其是否合乎道德，關鍵就在于醫生協助病人終結其生命時，其行為是否是病人自主自愿的決定。正如恩格爾·哈特所言，存在著“允許原則”，有行為能力者的自殺并沒有違反世俗道德的允許原則，因為自殺者是自己同意使自己死亡的，他把結束自己的性命當成目的，而不是當成工具，所以在道德上是成立的^[5]。

二、人的尊嚴：醫助自殺的價值目標

醫助自殺是否合乎道德還可以從人的尊嚴的角度來理解。“人的尊嚴被描述成不可置疑的，但偶爾被侵犯的可以達到的一種內在的東西。人們經常用有無尊嚴來評價他人，或者一個人尊嚴的生活與尊嚴的死去。”^[6]人的尊嚴也可以稱之為“人格尊嚴”

也有學者認為人性尊嚴是人的尊嚴體現之一，如王澤應教授認為，人的尊嚴作為人的存在和生命的價值認同與意義確證，最一般也最本源地通過人性尊嚴體現出來。詳見王澤應：《論人的尊嚴的五重內涵及意義關聯》，載《哲學動態》，2012年第3期，第71-76頁。

，是人格的內在價值對于人之為“人” 的可貴特質，也就是人之為“人” 的基本規定性[2]44。“目的王國中的一切，或者有價值（Preis），或者有尊嚴（Würde）。一個有價值的東西能被其他東西所代替，這是等價;與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴。”[7]53可以說，尊嚴是倫理學上一種將個人視為主體和目的的理論學說。人類生命的重要性是絕不能被否定的，這是每個人都擁有的權利，即尊嚴權。“人生而自由，在尊嚴和權利上一律平等。”^[8]人的尊嚴不僅表征著人在自然萬物中的崇高地位，同時也意味著生活于其中的每個人均有神圣而不可侵犯的“尊嚴”。尊嚴與道德相關，而“道德就是一個有理性的東西作為自在目的而存在的唯一條件，因為只有通過道德，他才能成為目的王國的一個立法成員。于是，只有道德以及與道德相適應的人性（Menschheit），才是具有尊嚴的東西”[7]54。

在康德的理論中，雖然其自律原則及“人是目的”的觀點否定了自殺的合法性，但醫助自殺的合道德性仍然可以從康德對尊嚴的相應論述中尋找到根據。在康德道德哲學中，尊嚴是人與生俱來的一種存在，理性者才是自我立法者，才具有內在價值，具有人格尊嚴，因為理性存在者是一種“人格人”，其自身存在具有自由意志，是具有自律能力的，所以一個理性存在者有權決定自己的生活狀態以及生與死，且其他人不能將他人的價值觀與生活目標強加給理性存在者。“自律性就是人和任何理性本性的尊嚴的根據。”[7]55人的尊嚴是從人的道德本性上確立了人的固有價值。人既是物質性的存在，也是精神性的存在。在精神性層面，人有追求自由、獨立的本性，任何個人都不愿意成為他人的工具。人的尊嚴是人的一種最高的存在，在人所可能享有的權利、價值之中，人的尊嚴具有至高無上的崇高地位，人的所有行為的選擇與生活的規劃都是圍繞著尊嚴進行的。人是理性的動物，理性和意志的結合使一個人獲得內在價值，這也讓一個人具有人性的尊嚴。“由于一個有理性東西的尊嚴觀念，這種有理性的東西除了自己的立法之外，不服從任何其他的東西。”[7]53

除了作為理性存在者所具有的尊嚴，自我認同感也是人實現尊嚴的一種方式。這種認同感使得人具有特殊的價值，在群體或社會中能夠得到他人的尊重，并賦予我們最基本的生存權利。這就意味著，人作為一種理性動物的存在，是有尊嚴地生活于自然、社會之中。如果一個人已經對其生命感到無望或者已失去自己生存的意義，這種情況下理性存在者選擇“自殺”包括“醫助自殺”都是其自主的、具有尊嚴的決定，人們應該尊重其所作出的選擇。正如美國哲學家波伊曼所言：“沒有理由假設所有理性的自殺都是錯的……當一個痛苦的生命已經只剩下負面的價值，而死亡無疑是一種解脫，合理的做法就是離去。”^[9]

人的尊嚴就是人的內在價值體現，就意味著人都具有被尊重的價值。換言之，不管一個人其自身如何，或是其生存環境如何，即使在非常差的環境與條件下，作為理性存在的人自身都是值得尊重的。然而，在現實的日常生活中，往往并不如此，并不是每一個人的尊嚴都能夠得到他人的尊重，也并不是每個人都能夠維持自己的尊嚴。例如，社會生活中一些弱勢群體，他們的權利往往無法得到保障，其惡劣的生活環境也常常被忽視。但是，對于一個被疾病折磨得痛苦不堪的人來說，其自身的身體條件與生活于其中的外部條件都已使其覺得自身失去了作為人的尊嚴，在如此情況下病人選擇醫助自殺將使其獲得死亡的尊嚴，此時“死亡的尊嚴”成為病人所追求的價值目標。“我們有倫理上的責任，讓我們的生命更有價值;這個責任來自于一個根本的觀念……即每一個人類生命都有內在、不可褻瀆之價值的觀念。”[4]32此外，對于一些人來說，生活質量也是他們維持自己尊嚴的一種體現，如果否定了他們選擇醫助自殺的權利，那也就等于降低了他們的生活質量，就像那些生活在巨大痛苦中的晚期癌癥患者，其生命面臨著終止，生活的品質也不會很好， 同時加重了周圍人們的經濟與精神負擔，病人自身的身體和心靈都遭受到巨大的壓力，使其作為人的尊嚴受到損害。很顯然，對尋求醫助自殺的人而言，其追求的生命質量顯然比“活著”本身更重要。

三、死亡權：醫助自殺的道德可能

人的權利是多種多樣的，死亡便是其中一種。這是因為每個自然人是生而自由的，權利的內涵本質正是從自由中得來的。人的權利也就意味著每個人作為理性的存在者具有能夠控制自我的主宰能力，人可以根據自己意愿，不經受他人的干涉而去做某些事。1976年美國新澤西州最高法院“植物人昆蘭案件”

“植物人昆蘭案件”是美國著名的植物人案例之一。1975年卡倫·安·昆蘭的父母要求拔掉患有呼吸衰竭和腦損傷的昆蘭的呼吸機而被醫院拒絕，起訴至法院后判決支持其父母的請求。但是，在拔掉呼吸機后卡倫恢復了自主呼吸，并進入持續性植物人狀態，10年后昆蘭因肺炎而死亡。

的判決書認為，“個人隱私權及選擇死亡權，超越了國家維持人生命的責任”^[10]。死亡作為一種自然規律，必然也成為人的一項基本權利。美國Margaret Pabst Battin 教授指出，醫助自殺中所論證的自殺不只是一種請求的權利，而且還是一種自然的基本權利。它用來保護、促進人類尊嚴……如果我們了解醫助自殺的基本理由是基于幫助有需要的人的道德義務——那義務將幫助病人減輕醫療損傷的程度——那么這義務將隨著基準滑動向前滑動而增加強度，當病人的醫療損傷最大、病得很重之時，義務強度將是最大[11]135-136。一個人選擇死亡，是其對自己生命的一種自主的選擇權，并不與生命權相矛盾;生或死由病人自己自主決定，這是病人在行使自己的生命權，并非選擇死亡權而放棄生命權。漢斯·約納斯指出：“歷來所有關于一般權利的言談都要追溯到所有權利的最基本的權利——生存權，如今我們卻要談死亡權，這是件很特別的事情。”^[12]黑格爾認為：“任何人都要死，自然的死亡是一種絕對的法律，但這是自然對人所執行的法律。”^[13]死亡與生存一樣，是人的生命的內在本質規定性，生命絕對不可能超越死亡的規定。海德格爾通過對死亡的現象學觀察，得出了人的存在之唯一選擇便是“死亡只存在于一種生存上的向死亡存在”^[14]的論斷。死亡正是通過對生存的這種限制，提供了生存得以彰顯其價值和尊嚴的條件和舞臺。沒有死亡，也就沒有與之對應的生存，也就沒有生命。死亡與生存正如反作用力與作用力，如果沒有任何一方，另一方也將不復存在。赫拉克利特說：“在我們身上，生與死，醒與夢，少與老，都始終是同一的東西。”^[15]2005年4月12日，“放任死亡權”獲得了法國新法的肯定，允許絕癥病人選擇停止治療、拒絕治療而任其死亡。

死亡權的存在意味著死亡是一種正當的行為，也就代表著人們可以行使死亡權。但這并不能說醫助自殺均可由“死亡權”而獲得解釋，死亡權只是醫助自殺的一種道德可能性。醫助自殺的考慮范圍需滿足以下兩個條件：（1）當一個病人處于瀕臨死亡、無法救治的臨終狀態時，面對的只有日益增加的痛苦及對死亡的恐懼，此種情況下要求的“死亡”的自主選擇，就如同弗洛伊德在口癌難以忍受時請求醫生履行與其的協議而要求醫生幫忙促成其“死亡”一樣;（2）當一個病人的疾病會造成其已處于或即將處于無行為能力或無法自主的狀態——如患阿爾茨海默癥（Alzheimer's disease）或帕金森氏癥（Parkinson's disease）時，病人意圖避免或希望結束這種結果的發生，在其自主意識下進行的決定。《死亡權及其限度》一書中針對醫生幫助下選擇死亡的權利作出了一個初步的規定：“它是由正在遭受晚期疾病痛苦的、神智清醒的成年病人享有的一個權利包，該權利包由三種權利組成，即要求權、獲取權和對主治醫生開出的致命性藥物和建議的使用權。”^[16]

此時的“死亡權”才真正具有實踐價值，真正體現人的自主性與人的尊嚴。當病人無法忍受痛苦、自愿選擇死亡時，是病人作為人的自主性的體現;對于一些人來說，在活著時過著良好的生活、有德性的生活，自然也希望在自己死去時能夠有尊嚴地死去。這些病人希望在醫生的幫助下，在沒有痛苦或不受其他因素的影響下能夠“美好”地死去。對于那些選擇醫助自殺的病人來說，其追求的是一個較短但無痛苦的生活，而非一個較長且痛苦不堪的生命。所以說，選擇醫助自殺的病人是在行使自己的死亡權，是在尊重自主選擇和人性尊嚴的基礎上不屈從于自然死亡規律的抗爭，是對最崇高的大自然規律——生老病死的一種抗爭;是在與自然死亡規律的抗爭中，通過自主選擇結束自己的生命，從而達到有尊嚴的死亡，而不是充滿著恐懼地等待著被剝奪生命。

四、結論

概括而言，對于那些瀕臨死亡或是沒有希望救治并處于極端痛苦中的病人，醫助自殺的合道德性主要體現在人的自主原則、人的尊嚴及死亡權等方面。但是，醫助自殺問題在實際社會生活中仍是存在著一定的局限與矛盾，特別是對那些為意圖自殺的病人施于幫助的醫生來說，他們在幫助病人的同時自身也承受著一定的心理壓力與道德責任。所以，當病人作出試圖結束自己生命的決定時，不能強迫醫生一定要給予其“幫助”。實施醫助自殺，醫助雙方應同時考慮到以下幾個方面的情況：（1）這是病人對所產生的后果充分知情情況下根據自由意志自主作出的決定;（2）病人處于不能醫治、極度難受的狀態，正承受無法忍受的痛苦，死是最佳選擇;（3）醫生與病人的關系持續且良好;（4）醫生與其他醫療人員經商議、思考過并排除其他替代方法[11]319-325;（5）較完善的法律法規和醫療監督體系;（6）醫生自主做出給予幫助的決定。充分滿足以上條件，醫助自殺才成為病人一種可能選擇，也才是合道德性的。

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