全髖關節置換術后早期康復的臨床觀察

劉靈峰 吳劍 毛林波 李詠梅 陳銘 沈斌 何驥

全髖關節置換術緩解髖關節疼痛、重建髖關節功能, 能明顯提高患者的生活質量。全髖關節置換術為髖關節功能重建提供基礎, 但如要獲得最佳功能恢復, 則必須進行科學的康復治療。與手術技術、人工關節材料的迅猛發展相比, 關節置換術后康復研究相對滯后。學者們提出了很多康復治療方案［1,2］, 究其本質主要為增強肌力、改善關節活動度等的開鏈運動治療方案。近來, 全髖關節置換術后進行早期負重和面向任務的功能性活動能明顯促進功能恢復［3,4］。本研究通過對全髖關節置換術后患者進行早期負重和面向任務的功能性活動, 研究其作用, 探討科學的康復治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均選自2011年1月～2013年12月靖江市人民醫院骨科行單側全髖關節置換術并進行康復治療的患者。本組患者都是初次行單側全髖關節置換, 且手術均為后外側入路。納入研究的病例共30例, 其中男14例,女16例；年齡35～73歲, 平均年齡51.2歲；股骨頭無菌性壞死6例, 創傷性關節病24例。

1.2 排除標準 ①嚴重的骨質疏松患者；②伴有嚴重內臟疾患患者；③術中出現股骨骨折等情況, 致假體不穩定者；④術后出現感染、假體脫位、深靜脈血栓形成等并發癥者。

1.3 方法

1.3.1 康復治療方法 分為術前和術后階段, 訓練內容包括肌力和耐力訓練、關節活動度訓練、站立負重訓練、轉移能力訓練、日常生活活動能力(ADL)訓練以及其他訓練(關節保護技術、心理指導、家庭康復訓練等)。①肌力訓練：術后第1天進行股四頭肌、腘繩肌、臀大肌和臀中肌等長收縮訓練, 隨后進行關節周圍肌肉的主動收縮及抗阻訓練。②關節活動訓練：早期開始踝泵、膝屈伸主動活動及患髖被動活動, 隨后逐漸進行助力、主動屈髖及髖外展、后伸練習,以后可進行站立位的關節活動鍛煉。③術后2～4 d后患肢開始部分負重, 循序漸進, 1周完全負重。④進行面向任務的活動, 仍需遵循個體化原則及循序漸進原則, 包括：臥位-起坐轉移、翻身活動、坐-站轉移及上下樓梯、地上拾物等日常生活活動能力訓練；步行訓練時鼓勵患者棄用助行器；提高運動、平衡能力訓練：跨障礙物訓練、快速往返步行練習、平衡板練習、不斷變化速度和方向的行走練習、功率自行車運動。

1.3.2 療效評定方法 依照Harris髖關節評分(HHS)進行評定。Harris髖關節評分系統分為疼痛、功能、畸形、活動度4項, 滿分100分, Harris髖關節評分標準：優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2 結果

隨訪12～48周, 平均隨訪25周。常規攝片復查, 本組病例未出現假體松動、脫位、深靜脈血栓形成、髖部及全身感染等并發癥。Harris髖關節評分結果為優：21例；良：8例；可：1例, 優良率96.7%。優良率=(優+良)/總例數×100%。

3 討論

人工髖關節置換術后未能持續進行康復治療是導致功能恢復較差的主要原因。全髖關節置換手術患者易發生多種并發癥, 如壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈栓塞、關節攣縮及假體脫位等［5］。盡快恢復患肢功能, 避免上述并發癥發生, 是康復治療的首要任務。關節置換術后康復治療的目的是增強關節周圍肌群肌力、重建關節穩定性、提高患肢運動能力、減少并發癥等。本研究提示全髖關節置換術后進行早期負重和面向任務的功能性活動明顯改善患肢疼痛及功能, 提高患者日常生活活動能力和生活質量。

關于全髖關節置換術后負重的時間仍有爭議。Andersson［6］發現接受非骨水泥型全髖置換術患者術后12周內不負重在術后24周隨訪時并沒有發現對髖關節恢復有嚴重不良影響的證據。Kishida［7］認為早期負重能較快恢復行走能力并且沒有出現并發癥。Woolson［8］的研究表明骨水泥型全髖置換術后不論部分負重還是完全負重都取得了滿意的療效, 且無假體下沉松動。Thien［9］指出非骨水泥型全髖置換術后即可進行負重, 沒有出現假體松動、移位。本研究主張早期負重,但具體的負重時間及負重量要根據假體類型、手術操作、髖關節周圍軟組織情況及患者的身體素質決定。

傳統的開鏈運動治療方案, 包括延遲負重時間、僅行床上肌力訓練、關節活動度訓練等, 阻礙了患肢的全面功能恢復。閉鏈運動治療方案強調下床負重結合面向任務的功能性活動, 能快速增強關節穩定性, 提高患肢活動能力, 更快地恢復日常生活活動能力, 且這些益處至少保持12個月［4］。本研究進行肌力訓練和關節活動訓練一方面能松解關節周圍粘連、緩解疼痛, 另一方面為早期負重及功能性活動做準備；上下樓梯、地上拾物等日常生活活動能力訓練能明顯改善日常生活活動能力；步行訓練、跨障礙物訓練、快速往返步行練習較快改善髖關節的動態穩定性, 提高患者的行走能力；平衡板練習、不斷變化速度和方向的行走練習、功率自行車運動改善患肢的運動控制能力、平衡功能及本體感覺, 從而進一步提高患者的運動能力。本研究積極地進行早期康復仍應遵循以下原則：①根據患者具體情況決定康復治療的開始時間、內容、強度等；②訓練應循序漸進, 由易到難, 時間由短到長等；③康復訓練時應兼顧全身鍛煉。

［1］Okoro T, Ramavath A, Howarth J, et al.What does standard rehabilitation practice after total hip replacement in the UK entail?Results of a mixed methods study.BMC Musculoskelet Disord,2013, 12(14):91.

［2］Heisel J.Postoperative rehabilitation after minimally invasive total hip arthroplasty.Orthopade, 2012, 41(5):407-412.

［3］Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, et al.Partial versus unrestricted weight bearing after an uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic review of the literature.Arch Orthop Trauma Surg,2010, 130(4):547-555.

［4］Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, et al.Task-oriented exercises and early full weight-bearing contribute to improving disability after total hip replacement: a randomized controlled trial.Clin Rehabil,2014, 28(7):658-668.

［5］Eriksson BI, Agnelli G, Gallus AS, et al.Darexaban (YM150)versus enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a randomised phase IIb dose confirmation study(ONYX-3).Thromb Haemost, 2014, 111(2):213-225.

［6］Andersson L, Wesslau A, Bodén H, et al.Immediate or late weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a study of functional recovery.J Arthroplasty, 2001, 16(8):1063-1065.

［7］Kishida Y, Sugano N, Sakai T, et al.Full weight-bearing after cementless total hip arthroplasty.Int Orthop, 2001, 25(1):25-28.

［8］Woolson ST, Adler NS.The effect of partial or full weight bearing ambulation after cementless total hip arthroplasty.J Arthroplasty,2002, 17(7):820-825.

［9］Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, et al.Immediate weight bearing after uncemented total hip arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry.Acta Orthop, 2007, 78(6):730-738.