瘢痕子宮妊娠經陰道分娩的可行性分析

張宏

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮妊娠（足月）經陰道分娩的可行性。方法 180例瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦的分娩方式、分娩結局進行總結分析，將其中瘢痕子宮陰道試產成功41例與同期非瘢痕子宮陰道分娩810例進行對照， 再次剖宮產139例與同期首次剖宮產415例進行對照。結果 既往子宮有瘢痕者經陰道分娩與非瘢痕子宮經陰道分娩比較， 在產時出血量、產后出血量、產程長短、新生兒出生后Apgar評分、新生兒預后、產婦住院時間長短等指標方面均差異無統計學意義（P>0.05）；二次或多次剖宮產與初次剖宮產比較， 產后出血量相對多、手術時間相對長、切口愈合相對差、住院時間相對長（P<0.05）。結論 如產前對瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦進行充分評估， 嚴格掌握陰道試產條件， 產程中密切監護， 部分瘢痕子宮孕婦經陰道分娩是安全可行的。

【關鍵詞】 瘢痕子宮；陰道分娩

隨著社會的發展和醫學科學的進步， 多方社會因素的介入和剖宮產安全性的提高， 使得近年來剖宮產率大幅度升高， 剖宮產后瘢痕子宮再次分娩也隨之增加。由于過分擔心產程中子宮破裂的問題， 絕大部分產婦選擇了再次剖宮產， 這嚴重增加了患者的身心痛苦和經濟負擔， 也給臨床醫生手術增加了一定難度。本文對本院收治的瘢痕子宮（足月）妊娠者進行了多種因素綜合分析， 選擇性經陰道試產， 探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院分娩的孕婦1405例， 年齡18～40歲， 平均年齡（26.3±3.1）歲；孕周35～42周， 平均孕周（38.9±0.51）周。瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦180例， 年齡25～40歲， 平均年齡（31.3±2.5）歲；孕周34～41周， 平均孕周（38.0±0.88）周；再次妊娠距前次剖宮產2～13年， 平均（6.8±1.2）年。

1. 2 分娩方法 陰道試產①試產要求：瘢痕子宮產婦前次剖宮產采用了子宮下段橫切口術式；而且超聲檢查提示子宮下段前壁厚度≥3 mm；已無前次剖宮產指征， 也無新的剖宮產指征；宮頸成熟度良好， 無頭盆不稱；也無妊娠并發癥和不宜經陰道分娩的內、外科合并癥；患者和家屬知情同意， 并簽署知情同意書。試產過程中盡量縮短第二產程， 第二產程嚴禁加腹壓以防子宮破裂， 適當放寬會陰側切和陰道手術助產指征， 胎盤娩出后常規經宮腔檢查子宮下段。②終止陰道試產指征：宮頸擴張停滯超過2 h， 或第一產程>12 h；宮口已開全， 但胎頭未銜接；持續性子宮下段瘢痕部位疼痛， 疑有先兆子宮破裂；出現胎兒窘迫。終止試產后改行剖宮產。③剖宮產：前次剖宮產術式不詳， 目前仍有明確的剖宮產手術指征；有不適合經陰道分娩的內、外科合并癥；距前次剖宮產時間不足2年；瘢痕處有自發痛和壓痛；超聲檢查提示子宮下段厚度<3 mm。

1. 3 方法 比較瘢痕子宮陰道分娩成功與同期非瘢痕子宮陰道分娩， 瘢痕子宮剖宮產與同期首次剖宮產的分娩結局。

1. 4 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 再次妊娠的分娩情況 180例瘢痕子宮孕婦中進行陰道試產84例（占46.6%）， 試產成功41例， 成功率22.8%。分娩后常規經宮腔檢查子宮下段， 無一例發生子宮破裂， 再次剖宮產139例， 1225例非瘢痕子宮陰道分娩810例， 剖宮產415例。

2. 2 瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較 41例陰道試產成功產時出血量為（168.11±21.00）ml， 產程時間為（8.52±1.20）h， 新生兒Apgar評分為（9.00±0.33）分， 新生兒窒息為4.9%（2/41）， 住院時間為（3.12±1.34）d；810例非瘢痕子宮陰道分娩出血量為（170.28±13.47）ml， 產程時間為（8.15±1.23）h， 新生兒apgar評分為（9.19±0.21）分， 新生兒窒息為2.1%（17/810）， 住院時間（3.56±1.29）d。兩組比較各指標均差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 3 再次剖宮產后與首次剖宮產情況比較 139例二次或多次剖宮產產時出血量為（372.17±39.15）ml， 手術時間為（1.12±0.16）h， 切口非甲級愈合3.6%（5/139）， 住院時間（6.34±1.20）d；同期415例初次剖宮產產時出血量（260.26±34.00）ml， 手術時間（0.75±0.21）h， 切口非甲級愈合0.4%（1/415）， 住院時間（5.82±1.46）d。兩組比較再次剖宮產產時出血量多， 手術時間長， 切口愈合差， 住院時間長（t值分別為8.47、6.56、9.62、4.31， P<0.05）。

3 討論

瘢痕子宮（足月）妊娠是選擇剖宮產還是經陰道分娩， 長期以來一直存在較大爭議。目前隨著現代剖宮產手術方法的改進， 以及社會因素的介入， 剖宮產指征被逐漸放寬， 相對指征不斷擴大。這其中產科醫生對再次剖宮產的傾向性在很大程度上決定了產婦的選擇。在我國， 因受計劃生育政策的影響， 一些瘢痕子宮孕產婦在妊娠前便決定行剖宮產， 同時行絕育術。而因受傳統觀念影響， 害怕子宮破裂， 相當多的產科醫生將瘢痕子宮作為再次剖宮產的指征。這些無疑使剖宮產率會逐年上升， 增加了產婦身心痛苦和經濟負擔， 且再次行剖宮產存在一些并發癥， 增加了剖宮產的難度。

文獻報道對于有剖宮產史的孕婦， 如果已不存在前次剖宮產指征， 且為子宮下段橫切口， 此次陰道試產的機會與正常孕婦相似。因子宮下段和體部組織構成不同， 纖維組織走向不同， 使子宮的縱向強度弱， 而橫向強度強， 下段強度最大。還有研究表明， 剖宮產術后2～3年子宮瘢痕肌肉化達到最佳狀態， 是子宮切口愈合的最佳時期。

陰道試產可避免再次手術給患者帶來的危險性及并發癥， 如產時、產后出血、切口感染、再次妊娠造成的前置胎盤、胎盤植入、以及腹腔粘連導致的副損傷等。本文表明， 陰道試產成功的孕婦產后恢復快， 住院時間短， 極大地減輕了患者的痛苦和經濟負擔。

具備適應證者應給予充分陰道試產機會， 試產過程中應由有臨床經驗的產科醫師全程監護， 嚴密觀察產程。適當地利用陰道助產技術， 盡量縮短產程， 必要時可采用“分娩鎮痛”技術以提高陰道分娩的成功率。在產程中如果出現如產程延長、胎心異常、羊水污染、惡心、嘔吐、持續性下腹痛等情況， 應立即改行手術終止分娩， 以減少或避免子宮破裂等并發癥的發生， 保證母嬰安全。

總之， 剖宮產術后再次妊娠分娩， 只要嚴格掌握試產指征， 陰道試產與剖宮產相比， 利多弊少。對孕婦進行良好的產時監護和護理， 進行必要的心理護理， 及時發現和處理難產， 這樣行陰道分娩是安全可行的。

參考文獻

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[收稿日期：2014-09-23]