腦室出血行小切口鉆孔側腦室外引流術治療心得體會

尤偉

【摘要】 目的 觀察腦室出血（包括丘腦出血破入腦室）行小切口鉆孔側腦室外引流術的手術療效。方法 80例腦室出血（包括丘腦出血破入腦室）患者隨機分為小切口鉆孔手術治療組（40例）和錐顱手術對照治療組（40例）。小切口手術治療組采用小切口鉆孔側腦室外引流術，對照組采用常規錐顱鉆孔側腦室外引流， 術后兩組引流管內注入尿激酶， 根據患者情況術后行腰椎穿刺或腰椎置管術， 對比手術效果。結果 小切口鉆孔側腦室外引流組與錐顱鉆孔側腦室外引流組術后差異具有統計學意義（P<0.01）；原發出血灶再出血發生率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 小切口鉆孔側腦室外引流術相比錐顱鉆孔側腦室外引流術有手術安全性更高， 術后并發癥少， 療效更好的優點。

【關鍵詞】 腦室出血；小切口鉆孔側腦室外引流術

腦室內出血是指由非外傷因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的綜合征。發病率高達自發顱內出血的20%～60%[1， 2]。按出血來源分為原發性和繼發性腦室內出血。①原發性腦室出血：指出血部位在腦室脈絡叢或室管膜下區1.5 cm以內的出血。引起出血的原因依次為動脈瘤、高血壓動脈硬化、煙霧病、腦動靜脈畸形及其他。②繼發性腦室出血：是指室管膜下區1.5 cm以外的腦實質出血破入腦室。引起出血的原因依次高血壓動脈硬化， 動脈瘤， 動靜脈畸形， 煙霧病， 顱內腫瘤。

腦室出血是我國中老年人群的常見病， 腦室出血致死率及致殘率較高， 非手術治療死亡率最高達70%， 給患者及家庭社會帶來了沉重負擔。隨著醫學科技的發展小切口鉆孔側腦室外引流術目前已經廣泛應用于基層醫院臨床， 有效性已經得到認可?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經外科2008年5月～2014年5月， 6年間80例腦室出血患者， 年齡45～70歲， 平均年齡58歲， 隨機分為小切口鉆孔手術治療組（40例）和錐顱手術對照組（40例）。本文所選80例患者均經頭部CT診斷為：腦室出血， 繼發出血原發灶出血血量少， 中線不移位或輕度移位， 占位效應不明顯， 無腦疝。選用病例無其他神經系統等嚴重疾病。兩組患者年齡、性別、病情嚴重程度等經統計學處理差異無統計學意義（P>0.05） ， 具有可比性。

1. 2 方法 小切口鉆孔手術治療組可根據患者情況在局部麻醉或全身麻醉下， 根據CT掃描顯示結果， 選擇腦室出血量少的一側或健側引流， 若室間孔阻塞時可同時行雙側引流。常規消毒， 鋪無菌巾， 在冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2～3 cm為中心取平行于矢狀線長約3.0 cm切口， 切開皮膚、皮下、帽狀腱膜， 牽開器牽開， 雙極電凝止血， 顱骨鉆鉆孔， 暴露硬腦膜， 將硬腦膜十字形切開， 硬腦膜及大腦皮層徹底止血， 將引流管與矢狀面平行， 對準兩外耳道假想連線置入， 深度依據影像學資料測量而定， 一般深度約5～6 cm。置管后見血性腦脊液引出， 將引流管另戳口引出， 皮下縫合固定引流管， 骨孔處可用小圓形鈦板覆蓋缺損處， 周圍鈦釘固定， 徹底止血， 逐層縫合， 術后24 h后可每次注入尿激酶2萬U，閉管2～4 h， 引流4～6 d后， 如需要術后行腰椎穿刺或腰椎置管術， 需CT證實無血腫及無顱內壓升高癥狀或閉管24 h后才能拔管。

對照組錐顱鉆孔引流術麻醉后在冠狀縫前2.5 cm，中線旁開2～3 cm為錐顱鉆孔處， 予以手動錐顱器械錐顱鉆孔， 穿透硬腦膜后， 將引流管與矢狀面平行， 對準兩外耳道假想連線， 深度依據影像學資料測量而定， 一般深度約5～6 cm， 皮下固定引流管， 術后處理方法及拔管時間同小切口鉆孔側腦室外引流術。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行分析。計數資料用率（%）表示， 行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 治療效果 小切口鉆孔側腦室外引流手術治療組術后出現硬膜外血腫1例， 硬膜下血腫0例， 穿刺道血腫1例， 顱內感染1例， 術中置管順利， 無反復穿刺置管。 錐顱鉆孔側腦室外引流術對照組術后出現硬膜外血腫4例， 硬膜下血腫2例， 穿刺道血腫3例， 顱內感染3例。

2. 2 小切口鉆孔側腦室外引流組與錐顱鉆孔側腦室外引流組術后差異有統計學意義（P<0.01）；原發出血灶再出血發生率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腦室出血多因腦深部或腦內血腫破入腦室所致， 其主要病理變化為積血阻塞腦室系統， 使腦室擴張， 腦壓急劇升高， 壓迫腦室周圍重要組織， 影響腦血流量， 導致腦缺血、缺氧， 引起急性腦積水及血性液阻塞蛛網膜顆粒引起交通性腦積水[3]。無論是直接手術， 單純引流或保守治療， 重型腦室出血的病死率均較高。非手術治療效果并不令人滿意， 為搶救生命、降低致殘率多采用手術治療， 目前常用手術方式：錐顱鉆孔側腦室外引流術及小切口鉆孔側腦室外引流術[4]。由于創傷小、手術時間短、費用低， 操作簡便， 患者家屬易于接受， 被基層醫院廣泛采用。

小切口鉆孔側腦室外引流手術可以直接從顱內引流出血性腦脊液， 有效地緩解顱內壓增高， 幫助渡過危險期， 術后注入尿激酶能有效地清除腦室系統的積血， 引流腦實質內血腫， 減輕蛛網膜下腔出血引起的臨床癥狀， 盡快打通腦脊液循環通道， 減少日后發生梗阻性或交通性腦積水的發生率。

小切口鉆孔側腦室外引流手術與錐顱鉆孔側腦室外引流術相比具有以下優點：小切口切開無菌條件要求高， 術后出現顱內感染機率低， 術中操作便于直視下觀察及徹底止血， 能夠避開硬腦膜血管及皮層血管， 硬腦膜及皮層止血徹底， 術后避免出現硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫的發生， 術中穿刺角度及方向易于調整， 而錐顱鉆孔后易發生硬腦膜及皮層血管損傷， 術中不能直接止血， 術后易出現硬膜外、硬膜下及穿刺道血腫， 置管時穿刺方向及角度難于調整， 反復穿刺引起腦組織損傷[5]。

綜上所述， 隨著醫學技術的進步， 越來越多的手術方式的改良， 小切口鉆孔側腦室外引流術已被廣泛應用基層醫院神經外科， 有著手術操作簡便， 費用低、術后并發癥少的優點， 對于腦室出血有著十分重要的治療作用。

參考文獻

[1] 中華醫學會.臨床技術操作規范神經外科分冊.北京：人民軍醫出版社， 2007：5091-5093.

[2] 王忠誠.王忠誠神經外科學. 武漢：湖北科技出版社， 2005：3.

[3] 周良輔.現代神經外科學.上海：復旦大學出版社， 2004：801.

[4] 羅祖明，董佑忠，彭國光.腦血管疾病治療學.北京：人民衛生出版社， 2000：293.

[5] 顧征， 徐愛民， 孫永權，等.持續腰大池腦脊液引流的安全性及臨床應用的探討. 中國臨床神經外科學， 2008，11（4）：408-409.

[收稿日期：2014-08-06]