慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸誤診為心肌梗死原因分析

肖桂華

慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸誤診為心肌梗死原因分析

肖桂華

通過研究慢阻肺(慢性阻塞性肺疾病)合并自發性氣胸誤診為急性心梗(急性心肌梗死)病例, 分析誤診原因, 汲取教訓, 提高診斷準確率, 減少臨床誤診的發生。

慢性阻塞性肺疾病 ；自發性氣胸；心肌梗死

慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的簡稱。慢阻肺發展至中、晚期時, 常伴有肺大皰形成, 一旦肺大皰破裂, 易形成自發性氣胸。自發性氣胸是呼吸系統常見病, 根據典型病史、體征及特異性X線, 診斷一般并不困難。但當自發性氣胸繼發于慢阻肺時, 則較易發生漏診及誤診, 現將慢阻肺合并自發性氣胸誤診為心肌梗死臨床資料及原因分析報告如下。

1 臨床資料

患者75歲, 男, 該患者30年前因著涼后出現咳嗽、咳痰及喘息癥狀, 給予抗感染、平喘、對癥治療后好轉。此后,上述癥狀反復發作, 多以受涼為誘因, 好發于冬春季節, 每年持續1～3個月。病情漸加重, 于14年前出現活動后氣短, 體力下降, 休息后可緩解。2 d前, 該患者著涼后, 再次出現咳嗽、咳黃痰及喘息癥狀, 氣短明顯, 并自覺胃區不適, 無胸痛及咯血, 無發熱, 無暈厥及意識障礙, 無惡心及嘔吐, 門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往高血壓病史數年, 血壓最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未系統診治。入院查體：T 36.3℃, P 85次/min, R 18次/min, BP 140/70 mm Hg。神志清晰, 精神不振, 平車推入病房, 喘息狀,問答合理。桶狀胸, 肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第6肋間, 雙肺呼吸音弱, 可聞及干鳴音, 心濁音界不大, 心率88次/min, 律齊, 無雜音。腹部柔軟, 無壓痛。雙下肢無浮腫,無杵狀指(趾)。入院時輔助檢查：無。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②慢性肺源性心臟病？③高血壓病3級(極高危)。治療：抗炎、止咳、平喘、控制血壓、對癥治療。同時完善相關檢查：急查血細胞分析：白細胞15.42×109/L, 紅細胞4.57×1012/L, 血紅蛋白146 g/L,肌酐51 μmol/L,葡萄糖8.74 mmol/L, 心肌酶學：谷草轉氨酶35 U/L,磷酸肌酸激酶207 U/L, 肌酸激酶同工酶質量11.7 ng/ml,肌鈣蛋白正常。B型N端鈉尿肽2270 pg/ml,血氣分析：PH=7.20,二氧化碳分壓(動脈)75 mm Hg,氧分壓(動脈)57 mm Hg。血氧飽和度(動脈)82%, 實際碳酸氫鹽(動脈)29.3 mmol/L,全血剩余堿(動脈)-1.0 mmol/L。心電圖示：V1～V2 QS型, V4～V6 ST下移0.05～0.10 mV。患者入院5 h后, 喘息癥狀經抗炎、平喘、對癥治療無好轉, 反而出現加重表現：喘息明顯, 不能平臥, 四肢末梢及口唇發紺, 大汗；給予心電監護顯示：心率118次/min, 血壓180/110 mm Hg, 動脈血氧飽和度60%。因該患者心電圖示：V1～V2 QS型且心肌酶學升高,考慮為急性心肌梗死。給予利尿劑靜脈推注, 硝普鈉泵入降壓治療, 患者癥狀無緩解, 復查心電圖, 較前無明顯改變, 請上級醫師查房, 經上級醫師仔細查體, 發現該患者右肺呼吸音較左肺弱, 考慮為自發性氣胸, 急查床頭胸片示右側氣胸,肺葉壓縮約30%。立即請普外科給予胸腔閉式引流, 排氣后,患者呼吸困難明顯緩解。此時距入院時歷時7 h。

2 討論

2.1 心肌梗死是心肌缺血性壞死, 在冠狀動脈病變的基礎上, 發生冠狀動脈供血急劇減少和中斷, 使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死［1］。①由于其與慢阻肺均可導致心力衰竭而表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀,而使診斷難以鑒別, 尤其當慢阻肺合并肺源性心臟病膈肌下降和右室肥大, 心臟呈順鐘向轉位, 心電圖V1、V2導聯出現QS波形, 酷似急性心肌梗死, 且由于該例慢阻肺患者合并肺源性心臟病, 并合并自發性氣胸, 導致患者心肌嚴重缺氧,血清心肌酶活性增高, 是該病例誤診為心肌梗死的主要原因。②患者為老年慢性阻塞性肺疾病患者, 發病以來無明顯胸痛(氣胸的典型臨床癥狀之一, 考慮與其痛覺反應較遲鈍有關［2］), 只表現為咳喘及呼吸困難加重,從而造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的假象。③患者有嚴重的肺氣腫, 掩蓋了典型的氣胸體征, 如患側胸廓飽滿, 叩診呈鼓音等；而局限性呼吸音減低在體檢時又被忽視, 在缺乏雙側仔細對比時, 被認為是其基礎疾病的一般體征。以上為客觀原因。主觀原因：①接診醫師沒有仔細查體。②接診醫師經驗不足。程德云報道的41例慢阻肺并局限性氣胸占59%, 可見自發性氣胸是慢阻肺常見的并發癥, 若接診醫師腦中有這個概念, 仔細查體后, 可能會降低誤診率。

2.2 經驗教訓 ①慢阻肺患者出現呼吸困難再發或加重時,除首先考慮慢阻肺急性加重的診斷外, 還應想到慢阻肺最常見的并發癥——自發性氣胸。有了這個經驗后, 查體時就會更仔細, 并有針對性地進行X光胸片檢查。②慢阻肺患者,發展至慢性肺源性心臟病時, 心電圖V1、V2導聯出現QS波形, 酷似急性心肌梗死, 此時應動態觀察心電圖及心肌酶學改變, 注意與心肌梗死的鑒別。③慢阻肺患者若發紺迅速加重、煩躁不安、大汗淋漓、雙側呼吸音改變不一致者以及呼吸困難或喘息癥狀, 經抗感染、平喘治療, 癥狀改善不明顯或有加重趨勢時(如血氧飽和度進行性下降者), 要想到并發自發性氣胸的可能。若出現以上情況, 應立即行X線胸片檢查, 必要時作胸部CT檢查或在可疑氣胸部位檢查抽氣, 以盡早明確診斷, 及時治療。

2.3 慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸的處理 自發性氣胸是老年慢性阻塞性肺疾病常見的并發癥之一［3］。一旦發生,如不及時正確診斷及治療可危及患者生命。對于慢性阻塞性肺疾病患者出現呼吸困難、喘息等癥狀, 除要考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重外, 還要想到并發自發性氣胸的可能(尤其是經抗感染、平喘治療無緩解者)。慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心臟病者, 心電圖改變酷似心肌梗死, 若有雙側呼吸音改變不一致者, 應先排除氣胸的可能, 并動態觀察心電圖及心肌酶學改變。對于慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的患者, 應仔細查體, 常規X胸片或胸部CT檢查, 并仔細閱片, 以便及時發現氣胸, 對病情較重, 不宜搬動時可行診斷性胸腔穿刺抽氣, 以便及時診斷, 減少漏診及誤診。對慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸的患者, 應盡早行胸腔閉式引流, 以降低死亡率, 提高治愈率。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社 , 2008:156.

［2］ 孫蝶.慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸13例誤診原因分析.中國現代醫生, 2007(9Z):143-144.

［3］ 劉曉梅, 賴永新, 于秀芹.慢性阻塞性肺疾病合并自發性氣胸59例誤診分析.臨床軍醫雜志, 2008, 36(2):308-309.

2014-09-12］

116100 遼寧省大連市金州區第一人民醫院呼吸科