較大子宮經腹腔鏡輔助陰式子宮切除術可行性分析

張麗君

子宮切除術是婦科手術中最常見的術式之一, 其手術方式可分為經腹、經腹腔鏡或是經陰道。隨著人們生活質量的提高, 患者對于手術方式及術后恢復方面的要求也越來越高,所以微創手術的應用也日益廣泛。腹腔鏡手術因具有創傷小, 術后恢復快, 腹部切口美觀等優勢深得廣大患者的青睞,但目前腹腔鏡子宮切除術的適應證一般控制在小于等同于孕12周的妊娠子宮［1］, 而對于子宮較大的患者則受到了一定的限制, 現選取本院在2010年1月～2013年12月對200例具有較大子宮的患者進行的腹腔鏡輔助陰式子宮全切術的臨床資料進行回顧性分析, 以對其可行性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月在本院進行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的患者200例, 入選標準：術前評估子宮大小等同于孕12～16周；子宮活動度較好, 患者無手術史或僅作過結扎等簡單的手術；排除生殖系統惡性病變：如子宮內膜癌, 宮頸癌, 卵巢癌等；排除陰道相關病變,如陰道瘢痕, 陰道腫瘤等；患者僅要求切除子宮, 無其他要求：如切除附件等；患者在年齡、職業、營養狀態等方面差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法 患者全部在全身麻醉下進行手術, 取膀胱截石位, 常規消毒, 留置尿管, 放置合適舉宮杯, 在臍輪上1 cm做一長約1～1.5 cm橫切口, 穿刺成功后放入腹腔鏡攝像系統, 充入CO2氣體形成氣腹, 壓力在10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),在左右下腹部做3個輔助切口, 放入輔助器械。手術步驟：探查盆腔, 查看子宮及雙附件有無異常, 有無盆腔粘連, 如有粘連, 需先分離, 恢復正常解剖結構；用雙極電凝鉗電凝雙側圓韌帶后切斷, 同法電凝并切斷雙側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側宮旁無血管區；關閉腹腔鏡電源及CO2氣腹,將雙側小陰唇分開縫合于外周皮膚, 放置陰道拉鉤, 打開子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜, 鉗切雙側主韌帶、宮骶韌帶及子宮動靜脈, 并縫扎, 探查有無剩余未切斷縫扎的組織, 從陰道取出子宮, 可吸收線連續縫合陰道殘端, 留置盆腔陰道引流管, 再次放置腹腔鏡探查盆腔有無出血后, 術畢, 子宮送檢。

1.3 觀察指標 手術時間, 術中出血量, 子宮大小及重量,術后并發癥發生率, 術后腸道功能恢復時間, 抗生素使用時間, 下床時間, 腹部切口愈合率及時間, 術后住院時間, 陰道殘端愈合情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組200例病例中, 5例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹,中轉開腹率為2.5%, 余195例均在腹腔鏡輔助下經陰道完成手術, 手術時間(2.1±0.5)h, 術中出血量(151.7±38.1)ml, 術后目視子宮大小均等同于孕12～16周的妊娠子宮, 子宮重量(520.0±281.6)g, 術后排氣時間(1.5±0.5)d, 術后抗生素使用時間(2.3±1.2)d, 下床時間(1.5±0.5)d, 腹部切口全部愈合,平均拆線時間為5 d, 術后平均住院時間為(5.6±1.0)d, 陰道殘端全部于術后1～3個月內愈合。本組患者術中及術后無輸尿管損傷、下肢靜脈血栓形成、腸梗阻、大血管損傷等嚴重并發癥, 195例患者中除18例術后出現陰道排少量淡紅色滲液, 10例出現陰道殘端息肉, 5例出現下腹部墜脹感外, 其余患者均無明顯癥狀和體征, 隨訪1年, 上述癥狀均在術后1～2個月內消失。

3 討論

子宮切除術是婦科最常見的術式之一, 隨著醫療技術進步, 子宮切除術逐漸由傳統的開腹手術向微創手術轉變。腹腔鏡下手術、腹腔鏡輔助下陰式手術和全陰式手術均屬于微創手術, 微創手術雖具有創傷小, 恢復快等諸多優點, 但適應癥也較為有限, 如子宮大小應控制在<12周妊娠子宮之內,盆腔粘連較輕, 患者身體素質較好, 無明顯內外科合并癥等,特別對子宮大小的限制, 使大量患者不能進行微創手術。本組研究表明較大子宮仍可通過腹腔鏡輔助陰式子宮切除術完成手術, 該術式將腹腔鏡與陰道手術相結合, 將兩種微創手術的優點結合起來, 減少了腹腔鏡下全子宮切除術的嚴重并發癥的發生率, 如輸尿管損傷等, 也減少了陰式手術中因盆腔粘連、腸粘連等無法及時發現導致的周圍組織臟器的損傷等, 更減少了開腹手術的出血多、創傷大、盆腔粘連嚴重等缺陷, 是一種不僅微創而且并發癥少的較安全的手術方式,侯箐嵐、焦海寧等［2,3］的研究也證明了此觀點。在本研究中,97.5%的患者順利完成了該微創術式, 成功率高, 并發癥少；但術中有一個問題值得提出, 即較大子宮不易從陰道取出,經常采用的方法是在腹腔鏡監控下, 用單極電鉤分割子宮底部及體部, 松解子宮, 減輕其整體張力, 再從陰道取出, 或是經陰道用電刀將子宮分割成小塊, 依次取出。

綜上所述, 較大子宮也可以進行微創手術, 但術前評估應完善, 排除手術史多、嚴重內外科疾病等, 才能減少術中轉開腹的幾率, 從而順利完成手術。較大子宮經腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是一種安全性高、創傷小、并發癥少的手術方式, 值得推廣和使用。

［1］劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應癥選擇和應用.實用婦產科雜志, 2006, 22(6):331-333.

［2］侯箐嵐.腹腔鏡子宮切除術和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床療效觀察.中國醫學工程, 2014, 22(2):64.

［3］焦海寧, 滕宗榮, 喇端端,等.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的對比分析.中國醫藥科學, 2013, 12(15):451-452.