2型糖尿病患者血糖控制情況調查分析＊

第四軍醫大學西京醫院內分泌代謝科（西安710032） 孫 飛 王 莉 高 彬 明 潔

任麗君 李曉苗 施秉銀△ 謝 璇＃ 王養為□ 焦 凱■ 姬秋和▲

隨著生活方式的改變以及我國社會人口結構的老齡化，糖尿病的發病率不斷上升，2010年中國慢性非傳染性疾病監測系統的研究顯示：中國成人糖尿病患病率達11．6%，總患病人數已達11390萬［1］。國際糖尿病聯盟（IDF）以及2010版中國2型糖尿病（T2DM）防治指南均推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%為血糖控制達標。本調查采用多中心橫斷面的研究方法，分析了陜西地區5所三甲醫院的門診2型糖尿病患者血糖控制情況以及可能影響血糖控制的因素。

資料與方法

1 研究對象 本研究覆蓋陜西省5所三甲醫院，于2012年3月9日至2012年6月29日收集與門診就診的2型糖尿病患者共計2 266例，糖尿病診斷參照1999年 WHO標準［2］。入選標準：①年齡≥l8歲，男女不限；②目前正在進行單純口服降糖藥物治療，或口服藥聯合胰島素治療，且接受該治療6個月以上；③至少具有1次完整的因T2DM而就診的門診記錄；④本地常住人口（在本地連續居住≥6個月）。患者排除標準：①繼發性糖尿病患者；②單純生活方式治療者；③單獨中藥治療者；④目前住院治療者；⑤1型糖尿病患者；⑥懷孕或哺乳期婦女；⑦意識不清或不能正常交流者。

2 研究方法 本研究為橫斷面調查。采用選取每天就診的前7例患者進行問卷調查，所有患者在接受調查前均行口頭知情同意。由經過統一培訓的數據收集員按照《數據采集標準操作流程SOP》詢問患者進行調查。調查內容包括患者一般信息、血壓、血脂、糖尿病病程、伴隨疾病、HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPPG）及治療藥物。所有實驗室檢查數據為近3個月內由當地醫院出具的正式報告。根據2010版《中國2型糖尿病防治指南》［3］，以 HbA1c＜7%，FPG＜7．2mmol／L，2hPPG＜10mmol／L，血壓＜130／80mmHg，TG＜1．7mmol／L，TC＜4．5mmol／L，LDLC（未合并冠心病）＜2．6mmol／L，LDL-C（合并冠心病）＜1．8mmol／L分別為各項指標的控制達標。

3 統計學處理 本組所有數據使用SPSS17．0進行統計學處理，連續性變量以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非連續性變量采用數量及百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，HbA1c達標影響因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．001為有極顯著性差異。

結 果

1 血糖控制總體情況 本研究共納入男性患者1 425例，女性患者841例，男、女之比約1．69∶1，平均年齡57．33±12．58歲，平均病程5．38±5．56年。患者HbA1c、FPG、2hPPG平均水平分別為8．28%、8．42mmol／L、11．79mmol／L，均 高 于 達 標 水 平，HbA1c達標率僅為25．99%。

2 病程與血糖控制 見表1。患者平均病程5．38±5．56年，將患者按病程劃分為＜3月、3～6月、6～12月、1～2年、2～5年、5～10年、≥10年7組，發現病程在6～12月組患者HbA1c平均值為7．85%，達標率為41．6%，該組患者血糖控制最好（P＜0．001）；病程在5～10年以及≥10年組的患者血糖控制較差，達標率僅占19．7%，22．1%。

表1 按病程分組后患者的血糖控制情況

3 血糖管理與血糖控制 見圖1～2。在被調查患者中治療方案使用率由高到低分別為單純口服藥治療（50．26%）、胰島素治療（口服藥＋胰島素、單純胰島素藥物組）（47．40%）、腸促胰島素治療（2．34%），其中口服藥治療組、胰島素治療組、腸促胰島素治療組患者HbA1c平均值分別為7．66mmol／L，8．95mmol／L，7．96mmol／L，HbA1c達標率分別為35．91%、15．74%、20．75%，其中，較血糖控制較差的胰島素組患者相比，口服藥物組患者的平均HbA1c水平及達標率均具有極顯著性差異（P＜0．001）。單純口服藥物組中，1種、2種、3種、4種及以上口服藥物治療比例分別為62．77%、31．08%、5．62%、0．53%，單純1種口服藥治療組患者HbA1c平均值為7．4%，達標率為53．11%。聯合用藥組患者較單藥治療患者比較，2、3、4種藥物聯用患者的HbA1c平均值分別為7．71mmol／L（P＜0．01）、8．5mmol／L（P＜0．001）、7．6mmol／L，達標率分別為29．23%（P＜0．001）、17．19%（P＜0．001）、16．67%（P＜0．05），均較單藥治療患者血糖控制差。僅有48．41%的調研人群在過去一周曾進行自我血糖監測，自我檢測組患者HbA1c平均值為8%，未監測血糖組患者平均HbA1c值為8．54%，兩者具有極顯著性差異（P＜0．001），自我監測組患者HbA1c達標率為28．17%，未監測血糖組患者HbA1c達標率為23．95%，同樣具有顯著性差異（P＜0．05）；將患者按病程分為＜6月，6～12月，1～2年，2～5年，5～10年，≥10年6組后，在過去一周各組血糖自我監測比例為41．21%，59．06%，50．00%，50．62%，48．60%，47．07%。

圖1 各治療方案組患者血糖控制情況 與胰島素治療組相比，＊P＜0．01；＊＊ P＜0．001

4 伴隨疾病與血糖控制 見圖3。伴隨疾病發生率由高到低依次為：糖尿病性周圍神經病變（824例，36．36%）、高血壓（690例，30．45%）、血脂紊亂（546例，24．10%）、糖尿病視網膜病變（434例，19．15%）、糖尿病腎病（384例，16．95%）、冠心病（305例，13．46%）、腦血管病（104例，4．59%）、糖尿病足（56例，2．47%）、其他（1．68%）；無伴隨疾病組患者的血糖控制較好（P＜0．001）。

圖2 各口服藥物治療組患者血糖控制情況 與1種口服藥治療組相比，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01；＊＊＊P＜0．001

圖3 按伴隨疾病分組患者的血糖控制情況 ＊＊與有伴隨疾病組相比，P＜0．001

5 HbA1c達標的影響因素分析 見表2。將筆者所在醫院的血脂、血壓等資料完整的953例患者作為研究對象，其中男580例，女373例，平均年齡53．75±11．74歲，平均病程4．92±4．87年，HbA1c平均為8．21±2．10mmol／L，HbA1c達標率為32．84%（313例），血脂達標率為44．91%（438例），血壓達標率為57．19%（545例），而血糖、血壓、血脂同時達標的患者僅占11．86%（113例）。

把糖化血紅蛋白＜7%作為1組，其余作為2組，為應變量；年齡、性別、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、BMI、病程、伴隨疾病作為自變量進行Logistic多因素逐步回歸，分析影響HbA1c達標的因素，結果顯示：長病程（OR＝1．081，P＝0．002）、高LDL-C水平（OR＝1．269，P＝0．045）是 HbA1c達標的危險因素。

表2 T2DM患者糖化血紅蛋白達標的影響因素分析

討 論

本組調查結果顯示：陜西省門診2型糖尿病患者的HbA1c平均水平為8．28%，僅有25．9%的患者HbA1c（＜7%）達標，全國HbA1c達標率為31．15%。2006年我國60家大型糖尿病專科中心和城市中心醫院進行的Diabcare調查結果中，HbA1c平均水平為7．6%，有40%患者的 HbA1c＜7%［4］。在一項全國調查中，2009、2010年T2DM 患者 HbA1c平均水平為8．0%±2．0%、7．9%±1．8%，達標率分別為20．3%和16．8%［5］。由此可見，陜西省門診2型糖尿病患者血糖控制不佳。

本組調查中病程在6～12個月患者血糖控制較好，自我監測血糖比例也較高，而病程在5年以上的患者血糖控制較差。考慮可能病程短的患者，β細胞仍保留有一定的代償功能有關，其次，隨著近年來國際及國內糖尿病治療指南的大力普及和推廣，該組患者發病初期接受到了更為規范、系統的降糖治療，糖尿病教育也更全面，因此患者醫從性較高。而隨著病程的進展，β細胞功能將不斷衰退，血糖愈加難以控制，這一點在影響HbA1c達標的多因素分析結果中也得到了印證。

2010版《中國糖尿病防治指南》指出：當多種藥物大劑量聯合使用后HbA1c＞7%時，就應啟動胰島素治療。在此次口服藥治療的患者中，聯合用藥患者血糖控制情況不佳，尤其是應用3種以上口服藥物的患者血糖控制較差，提示可能由于醫務人員與患者更加傾向于簡單的口服藥物治療，使得胰島素治療起始延遲，對患者血糖控制造成了不良影響，某種程度上可能加大了胰島素治療患者的血糖控制的難度。在本次調查中，應用胰島素的患者整體血糖水平控制不佳。另外，從多篇文獻報道來看，在我國糖尿病治療方面此類情況普遍存在［4，6］。

本組調查中糖尿病性周圍神經病變、高血脂、高血壓發病率較高。當高血糖時，糖基化產物的增多導致血管壁脂質沉積和管壁纖維化程度增加，血管順應性減低，血壓升高，升高的血壓又將導致胰島微小動脈收縮硬化，使胰島細胞缺血缺氧，造成功能障礙，又進一步影響糖代謝；在高血脂的條件下，脂毒性可以導致β細胞功能紊亂甚至凋亡［7，8］。高血壓、高血脂、高血糖相互影響，促進，擾亂機體正常代謝環境。本研究結果提示：高LDL-C是影響2型糖尿病血糖控制的危險因素，多項研究結果也表明：血糖控制差的患者的平均LDL-C水 平 明 顯 高 于 血 糖 控 制 達 標 的 患 者［9，10］，LDL-C以Ox-LDL的形式對血管壁引起毒性作用，趨化炎性因子引發炎性反應，被清道夫細胞吞噬為泡沫細胞，最終導致動脈粥樣硬化［11］。

綜上所述，陜西省門診2型糖尿病患者血糖控制情況不容樂觀。長病程、高LDL-C水平是HbA1c達標的危險因素。因此，醫務工作者應當轉變觀念，教育患者接受更為科學合理的治療方案。在控制血糖的同時，還應該強調血壓、血脂及其他與糖代謝相關指標的篩查與控制，有效預防、減緩并發癥的發生、進展。

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