右室流出道和右室心尖部起搏對心肌復極離散度的影響

西安交通大學醫學院第一附屬醫院心內科（西安710061）

殷艷蓉 張 勇＊ 張松林 薛小臨 朱丹軍 田 剛▲

傳 統 的 右 室 心 尖 部 （Right ventricular apex，RVA）起搏，因其電極易放置、不易脫落而被臨床廣泛使用，但其電激動順序完全不同于生理激動順序，會增加二尖瓣反流，影響心室舒縮功能；而右室流出道（Right ventricular outflow tract，RVOT）近間隔部靠近希氏束，是雙心室電擴布的起始部位，在該處可實現近希氏束起搏，從而獲得接近生理狀態的心室激動順序和雙心室電同步。大量的臨床實驗也表明長期RVOT起搏對心臟結構及血流動力學方面的影響優于RVA起搏。但這兩種起搏方式對心室復極離散度的影響如何卻鮮有報道，故本研究對比觀察了RVOT和RVA起搏時體表心電圖上的QRS時限、QTc間期、Tp-ec間期和Tp-e／QT變化，以期探討這兩種起搏方式對心肌復極離散度的影響。

資料與方法

1 研究對象 選擇我院2011年1月至2013年9月因三度房室傳導阻滯在我院行DDD起搏器植入的患者68例，按照右室起搏電極固定位置分為RVA組（34例）和RVOT組（34例）。并排除以下情況：左室舒張末內徑≥55mm或左室射血分數≤50%；有心臟瓣膜病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心肌病、急性和陳舊性心肌梗死及不穩定型心絞痛病史；存在持續性心房顫動等快速心律失常；電解質紊亂、甲狀腺功能異常、長QT間期綜合征、感染性疾病及近期服用胺碘酮、比索洛爾等影響QT間期的藥物者。

2 起搏導線的植入和定位 RVA組采用被動翼狀電極導線（Medtronic公司4074或St Jude公司1646T）。按照經靜脈電極導線植入常規將導線送入于右室心尖部肌小梁中。而RVOT組則采用主動螺旋電極導線（Medtronic公司5076或St Jude公司1888TC），結合X線和起搏心電圖確定右室流出道間隔部位。①X線：左前斜位（LAO）45°電極頭段指向脊柱方向。②起搏ECG：I導聯起搏QRS波的主波應以向下為主，而Ⅱ、Ⅲ、avF導聯起搏QRS波主波向上。

4 統計學處理 使用SPSS16．0軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料組間比較用卡房（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者性別、年齡、血鈉、血鈣及血鉀比較見表1～2。RVA組和RVOT組在性別構成比、年齡、血鈉、血鈣、血鉀、合并疾病、既往用藥及起搏百分比等方面均無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者性別、年齡、血鈉、血鈣及血鉀比較

2 兩組患者復極指標比較 見表3。術前兩組間QRS時限、QTc、Tp-ec間期及Tp-e／QT比值均無顯著性差異（P＞0．05）；術后，兩組各參數較術前均延長，且RVA組較RVOT組延長顯著（P＜0．05）。

表2 兩組患者伴隨疾病、既往用藥、心室起搏百分比比較

表3 兩組患者心肌復極指標比較

討 論

從1958年Fuman植入第一例起搏器至今，起搏器經歷了從固率型、按需型到頻率應答型的轉變，從單腔起搏、雙腔起搏到三腔起搏的轉變，從單純解決緩慢心律失常為主向治療快速致命性心律失常和改善心功能方面發展的過程。人們始終在努力實現著生理性起搏的夢想。雙腔起搏雖解決了房室順序收縮的問題，但近年來大量的動物實驗和臨床研究已證實傳統的RVA起搏，可致心室內和心室間電和機械活動的不同步，室壁運動異常，左室射血分數下降；左室等容收縮期和舒張期室內壓變化的最大速率下降；左室后乳頭肌除極收縮延遲，二尖瓣后葉關閉不全返流增加，進而影響整個心臟的收縮和舒張功能［1，2］。RVOT起搏由于起搏位點距離希氏束較近，可改善心室間電和機械活動同步性，并且采用主動固定電極后植入過程簡單、閾值穩定、安全可靠，因而成為可能替代RVA的起搏部位［3，4］。但RVOT起搏對心肌復極離散度影響如何尚不明確。在本研究中，我們觀察比較了RVA及RVOT起搏時體表心電圖QRS時限、QTc間期、Tp-ec間期及Tp-e／QT比值，結果顯示兩組各參數較術前均延長，且RVA組較RVOT組延長顯著，提示RVOT起搏增加心臟電同步性，減少心肌復極離散度及心室壁跨膜離散度。

QRS波群的形態和時限代表心室除極的順序和時間，是心室機械活動同步的電生理基礎。現有多項臨床研究已經證實，起搏QRS波群時限的變化與左室射血分數的變化之間具有良好的相關性。因此近幾年關于RVOT和RVA起搏的3個臨床對比研究，均采用QRS波群時限作為電極植入部位選擇的參考標準，以起搏時QRS波群時限最短的部位作為電極植入的位置，結果3個研究均得出了RVOT起搏在對心臟結構和功能的影響方面明顯優于RVA起搏的結論［5，6］。同以往研究一致本研究亦顯示與RVA起搏比較，RVOT起搏時QRS波群時限更接近正常QRS波群，說明RVOT起搏時心室除極的順序更接近正常，更有利于心室協調收縮完成射血功能。

QT間期在評價心肌復極離散度方面是一個簡單而有效的指標，QT間期的增加反映了心室肌整體離散度的增加，成為惡性室性心律失常的重要預測指標。但在QT間期正常的情況下，也有發生惡性室性心律失常的現象，可能是心室跨壁復極離散度（Transmural dispersion of repolarization，TDR）增加所致，心電圖上表現為Tp-e間期的延長［7］。研究證實心外膜動作電位時程最短，復極結束最早，與T波頂點對應，心肌中層M細胞其動作電位時程最長，復極結束最晚，與T波終點對應，這樣復極結束最早與最晚的心外膜和M細胞之間的距離即TDR，Tp-e間期是目前唯一可從心電圖間接反映TDR的指標。已有臨床研究顯示Tp-e間期對長QT綜合征、Brugada綜合征、急性心肌梗死及心力衰竭患者發生惡性室性心律失常風險具有評估意義［7～9］。但QT間期及Tp-e間期均受到心率的影響，因此我們在研究中采用QTc間期、Tp-ec間期和Tpe／QT［10］作為心室肌復極整體離散度和跨壁復極離散度的指標，觀察RVOT起搏后QTC間期、Tp-eC間期及Tp-e／QT的改變均短于RVA起搏，提示同RVA起搏比較，RVOT起搏對心電同步性及心肌整體復極離散度、跨壁復極離散度影響較小，更接近生理起搏，理論上降低了起搏所致的惡性心律失常的發生。鑒于本研究樣本量較小且僅觀察了起搏器植入術后1周心電圖的變化，未能長期監測各項指標與室性心律失常的關系，故RVOT較RVA起搏是否能真正降低惡性心律失常的發生尚需在后續的研究中進一步求證。

［1］ Tops LF，Schalij MJ，Holman ER，etal．Right ventricular pacing can induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after atrioventricular node ablation［J］．J Am Coll Cardiol，2006，48（8）：1642-1648．

［2］ Nahlawi M，Waligora M，Spies SM，etal．Left ventricular function during and after right ventricular pacing［J］．J Am Coll Cardiol，2004，44（9）：1883-1888．

［3］ Vlay SC．Right ventricular outflow tract pacing：practical and beneficial a-9year experience of 460consecutive implants［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2006，29（10）：1055-1062．

［4］ 李建偉，王 曼，謝芳元．右心室流出道間隔部螺旋電極起搏與心尖部起搏的對比研究［J］．陜西醫學雜志，2012，41（8）：993-995．

［5］ Victor F，Mabo P，Mansour H，etal．A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing：short-term results［J］．J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（3）：238-242．

［6］ Schwaab B，Frohlig G，Alexander C，etal．Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing［J］．J Am Coll Cardiol，1999，33（2）：317-323．

［7］ Antzelevitch C，Oliva A．Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with cate cholaminergie polyinorphic VT．long QT，short QT and Brugada syndromes［J］．J Intern Med，2006，259（1）：48-58．

［8］ Haamark C，Hansen PR，Vedel-Larsen E，etal．The prognostic value of the Tpeak-tend interval in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction［J］．J Electrocardiol，2009，42（6）：555-560．

［9］ 師軍鋒，袁祖貽．擴張型心肌病伴心衰患者跨壁復極離散度分析［J］．陜西醫學雜志，2011，40（11）：1503-1504．

［10］ Gupm P，Patel C，Patel H，etal．Tp-e／QT ratio as an index of arrhythmogenesis［J］．J Electrocardiol，2008，41（6）：567-574．