促腎上腺皮質(zhì)激素治療嬰兒痙攣42例不同劑量與療效及副作用相關(guān)性觀察

陜西省延安市人民醫(yī)院兒科（延安716000） 袁 強 王 娟 張延峰

嬰兒痙攣（Infantile spasms，IS）是世界范圍內(nèi)常見的一種嬰兒期難治性癲癇綜合征，具有反復(fù)成簇的痙攣發(fā)作、發(fā)作間期腦電圖高度失律波形和精神運動發(fā)育遲滯三大特征［1］。90%以上的嬰兒痙攣在1歲以內(nèi)發(fā)病，3～5月齡為高峰。嬰兒痙攣的治療比較困難，目前國內(nèi)外有多種方案，但并未統(tǒng)一，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是目前臨床上的首選藥物之一［2］。ACTH療效肯定，但因副作用較多，故用藥的劑量引起廣泛關(guān)注［3］。我院于2009年1月至2013年5月用三種不同劑量的ACTH對嬰兒痙攣進(jìn)行治療，并觀察其療效及副作用，以其對ACTH治療嬰兒痙攣的劑量提供參考。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇嬰兒痙攣患兒42例，年齡3～14個月，其中男25例，女19例，均符合國際抗癲癇協(xié)會（ILAE）1989年制定的嬰兒痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為痙攣頻繁發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂、精神與運動發(fā)育延遲或倒退三聯(lián)征。痙攣發(fā)作特點：①單個發(fā)作時間極短，不及數(shù)秒；②全身前屈，尤其是頭部和上身；③發(fā)作次數(shù)頻繁，短時間內(nèi)成串發(fā)作，常連發(fā)幾次至幾十次，一天內(nèi)可重復(fù)數(shù)次，睡前和睡后發(fā)作最多見。治療前未用過類固醇激素。治療前做頭顱CT／MRI檢查和血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及遺傳代謝病檢查，治療前后均做腦電圖檢查。治療前的腦電圖檢查結(jié)果有高峰節(jié)律紊亂或變異型高峰節(jié)律紊亂。

2 分組與治療方法 將42例患兒隨機(jī)分為大劑量ACTH治療組（14例）、中劑量ACTH治療組（14例）和小劑量ACTH治療組（14例），用藥前排除結(jié)核等禁忌證，用藥時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)防心臟驟停，治療經(jīng)患兒家屬同意。ACTH為上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的靜脈滴注型制劑。大劑量組ACTH用量為每天4U／kg，中劑量組ACTH用量為每天2U／kg，小劑量組ACTH用量為每天1U／kg，靜脈滴注，痙攣發(fā)作時停用，連續(xù)用藥16d后改潑尼松治療。

3 療效及副作用評定 治療開始后嚴(yán)密觀察記錄患兒痙攣發(fā)作次數(shù)、體重和血壓；嚴(yán)密監(jiān)測各種副作用，包括：體重增加、血壓升高、感染、激惹、面色、電解質(zhì)紊亂、血糖尿糖及肝功改變等。治療效果分為3個等級：①完全控制：無臨床發(fā)作；②有效：臨床發(fā)作減少一半或一半以上；③無效：臨床發(fā)作無明顯減少或減少不足一半。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 不同劑量組嬰兒療效對比 見附表。大劑量ACTH、中劑量ACTH與小劑量ACTH治療嬰兒痙攣的總有效率（完全控制＋有效）分別為92．9%、92．9%和85．7%；大劑量組與中劑量組間無顯著性差異（P＞0．05），大、中劑量組與小劑量組之間有顯著性差異（P＜0．05）。

附表 不同劑量組嬰兒療效對比［n（%）］

2 不同劑量組嬰兒副作用對比 大、中、小劑量組嬰兒副作用發(fā)生率分別為92．9% （13／14），42．9%（6／14），35．7%（5／14）；中、小劑量組間有顯著性差異（P＜0．05），大、中劑量組間，大、小劑量組間均有極顯著性差異（P＜0．01）。副作用最常見的是體重增加，體重增加幅度為3%～9%，其次為血壓升高、激惹、面色蒼白、呼吸道細(xì)菌感染、低血鉀、一過性尿糖陽性及輕度肝功改變。

討 論

嬰兒痙攣又稱難治性癲癇或頑固性癲癇，是嬰兒期最常見的癲癇綜合征之一。對嬰兒痙攣認(rèn)識雖然已經(jīng)有了160年的歷史，但其發(fā)病機(jī)制仍然不明確。目前認(rèn)為嬰兒痙攣不是一個單獨的疾病，而是多因素引起的一種臨床綜合征，包括孕期因素、圍生期因素、產(chǎn)后因素、大腦發(fā)育畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)皮膚綜合征、代謝性疾病、腦血管疾病等。由于嬰兒痙攣多在1歲內(nèi)發(fā)病，此時正是大腦的快速發(fā)育期，是智力形成的關(guān)鍵時期，所以對兒童發(fā)育成長的影響非常大，應(yīng)該引起高度重視［4］。

對嬰兒痙攣的治療，國際上尚無統(tǒng)一的方案，目前各國常用的治療方法包括：激素類藥物治療、抗癲癇藥物治療、大劑量維生素治療、大劑量免疫球蛋白治療、特殊飲食治療、外科手術(shù)和迷走神經(jīng)刺激治療。我國和美國將ACTH作為治療嬰兒痙攣的一線藥物。ACTH治療嬰兒痙攣的機(jī)制可能為：①促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素。②上調(diào)神經(jīng)生長因子的合成，促進(jìn)腦成熟，縮短嬰兒痙攣的易損期。③補充患兒腦脊液中ACTH水平的不足（嬰兒痙攣患兒腦脊液中ACTH含量低于正常同齡兒）。④負(fù)反饋抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的分泌（動物實驗發(fā)現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素可引起幼年動物嚴(yán)重抽搐）。⑤通過直接或間接作用于GABA受體而對抗驚厥［5］。

ACTH治療嬰兒痙攣的有效率為50%～100%，復(fù)發(fā)率為28%～32%，1／3～1／2復(fù)發(fā)病例再次使用ACTH仍然有效。應(yīng)用ACTH存在的一個主要問題是副作用較大，ACTH的副作用包括高血壓、感染、腎上腺皮質(zhì)功能減退、下丘腦-垂體功能減退、電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、腦萎縮、腦水腫、硬膜下積液及硬膜下血腫等［6］。ACTH的副作用呈劑量依賴性，所以治療劑量的選擇對ACTH治療嬰兒痙攣是一個很關(guān)鍵的因素［7］。本研究中我們使用三種劑量治療嬰兒痙攣，并比較了其治療效果與副作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：大劑量治療雖然效果較好，但副作用明顯較大，小劑量治療的療效和副作用都較弱，而中劑量治療組效果接近大劑量組，但副作用明顯比大劑量組小。因此，采用中劑量治療嬰兒痙攣應(yīng)該是比較好的選擇。

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