胎兒超聲檢查脈絡叢囊腫聯合血清學篩查與染色體異常的相關性研究＊

重慶市婦幼保健院超聲科（重慶400013） 肖春梅 魏 俊 冉素真 譚莉娜 楊正春

從20世紀80年代末至今，超聲軟指標（Sonographie Marke）的研究已經取得豐碩的成果，多個研究證實了胎兒多發畸形與非整倍體染色體異常有關，但國內外的若干研究有著相同的研究目的，卻得到了不同的研究結果，有些結果甚至是相對立的，這也許與研究人群的選擇和地域性差異有關。本研究旨在研究重慶及周邊地區超聲軟指標（超聲微小結構畸形）中的脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst，CPC）聯合血清學篩查與染色體異常的相關性，了解超聲軟指標的地域差異。

資料與方法

1 臨床資料 2009年5月至2013年2月在我院產前診斷中心接受產前診斷的孕婦，超聲發現胎兒孤立性CPC（Isolated CPC，iCPC）或復雜性 CPC（Complicated CPC，cCPC）共107例，15例在隨后的研究中流失，92例有完整的病歷資料。孕婦年齡23～37歲，平均26歲，胎齡11～24周，平均19周。所有孕婦知情同意，并簽署知情同意書。

2 儀器與方法

2．1 儀器：采用GE730彩色多譜勒超聲診斷儀對所有患者進行檢查。

2．2 研究方法：對每位初次到本院檢查孕婦，在11～24周常規進行一次超聲檢查，對發現有孤立性CPC或復雜性CPC的孕婦結合血清學評估風險值，對總風險值高者進行羊水穿刺或臍血穿刺術進行染色體檢查。統計超聲軟指標與染色體異常的相關性血清學檢查包括：①母血游離β-HCG；②妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）；③AFP；④游離mE3。染色體核型分析以G顯帶進行。

3 統計學處理 使用似然比（Likelihood ratio，LR）檢驗，比較孤立性CPC或復雜性CPC聯合血清學檢查各指標與相應的染色體異常的關系，并以公式：后危險度＝LR×前危險度計算孤立性CPC或復雜性CPC估計某染色體異常風險的能力。前危險度由外周血四聯篩查結果聯合孕婦年齡、孕齡得出。所有數據采用SPSS13．0統計軟件處理完成，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

孤立性CPC與復雜性CPC在18三體異常病例數見表1。CPC合并18-三體胎兒合并其他軟指標或結構畸形見表2。經似然比檢驗，孤立性CPC不能拒絕條件獨立性原假設，提示孤立性CPC聯合血清學檢查各指標與18-三體染色體核型無顯著性關聯（P＞0．05）；復雜性CPC聯合血清學檢查各指標可預測18-三體染色體核型高風險（P＜0．05）。

表1 孤立性CPC與復雜性CPC在18-三體異常病例數

討 論

孕婦孕早期（11～13＋6周）、孕中期（14～20周）進行血清學多聯篩查多種遺傳及染色體異常疾病在現代醫學已成為產前檢查的常規，如能把同為產前檢查常規的超聲檢查同血清學多聯篩查結合起來對產前疾病進行診斷，對我國婦幼保健事業將是一個有力的促進。本研究即是探討超聲檢測CPC聯合血清學多聯篩查染色體異常的相關性以及進行聯合檢查的最佳時間。

表2 CPC合并18-三體胎兒合并其他軟指標或結構畸形

軟指標是超聲檢查發現的非特異性的結構異常，這些異常提示潛在風險，但也可能只是正常結構的變異，臨床醫生對此也多有疑惑，不知如何定性，給孕婦及其家屬解釋病情時語焉不詳，加重了心理負擔，超聲科醫師應建立對軟指標的正確認識，正確指導臨床對醫療措施的選擇，避免孕婦及其家屬產生不必要的恐慌。CPC是超聲軟指標之一，據報道約30%～50%的18-三體胎兒產前可檢查出CPC，少數僅有CPC而不伴有其他畸形［1］，這與本研究的結果一致，即CPC對應的染色體異常之一為18-三體綜合征。有研究認為：妊娠16～24周是檢查胎兒有無CPC的最佳時期，妊娠26～28周左右95%以上的CPC消失［2］，本研究因為要結合血清學篩查，將檢查CPC的時間提前到孕11周，結果發現孕11周即可觀察到CPC，因此可認為檢查CPC的最佳時期為孕11～24周。

Sahinoglu等［3］研究顯示復雜性CPC胎兒合并染色體異常的風險明顯高于孤立性CPC胎兒，這與本研究結果一致，但風險高低的具體把握是臨床實踐的一個難題，需要有一個明確的量綱來衡量。本研究引入統計學概念“似然比（LR）”來幫助臨床決策。LR是反映真實性的一種指標，屬于同時反映靈敏度和特異度的復合指標。即有病者中得出某一篩檢試驗結果的概率與無病者得出這一概率的比值。該指標全面反映篩檢試驗的診斷價值，且非常穩定。LR的計算只涉及到靈敏度與特異度，不受患病率的影響。本研究顯示：孤立性CPC聯合血清學檢查各指標與18-三體染色體核型無統計學關聯；但復雜性CPC聯合血清學檢查各指標可預測18-三體染色體核型高風險，具體風險可通過采用SPSS統計學軟件計算得到。

胎兒染色體核型檢查需要侵入性獲得標本，對孕婦和胎兒有損害的潛在威脅，既往計算前危險度采用孕中期AFP＋Free-βHCG二聯法篩查，本研究的外周血清學篩查為四個指標的聯合，檢查時間選為孕早期和孕中期，盡可能的降低了估計風險的假陽性率。根據后危險度＝LR×前危險度的公式，如果后危險度顯示18-三體高風險，則應進行胎兒染色體核型分析。本研究證明：超聲檢查CPC聯合血清學四聯法篩查可有效預測孕11～24周胎兒18-三體綜合征高風險。

隨著我國經濟水平的飛速提高，人民的生活方式和生活環境產生了很大變化，胎兒對環境的改變最為敏感，先天性疾病譜也隨之發生改變，地區環境不同，預測相關疾病的數據也不盡相同，重慶地區超聲軟指標聯合血清學篩查與染色體異常的相關性也是如此，不能照搬國內外文獻的數據，而要建立起重慶地區區域性的檢測標準。1990～2005年間我院血清學篩查高危孕婦，進行侵入性染色體檢查共發現染色體異常胎兒25例，穿刺陽性率為1．98%；2006～2009年通過超聲聯合血清學篩查，我院穿刺陽性率提高到3．3%，而且90%以上病例在侵入性檢查前均發現有染色體異常超聲征象，通過超聲篩查后進行羊膜腔以及臍血穿刺，穿刺陽性率達國際水平。使現有遺傳優生學侵入性檢查陽性率提高50%～100%，通過降低無侵入性檢查的漏診率，降低侵入性檢查總量。今后應進一步加強多中心合作，加強超聲檢查血清學聯合篩查。

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