中西醫結合治療肝性腦病的思路及方法淺析

彭勇

（貴州省黔南州中醫院科教科 都勻558000）

肝性腦病（HE）又稱肝性昏迷，由嚴重肝病引起，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷，有急性與慢性腦病之分，是臨床常見的重癥肝病，其病死率頗高，目前的治療方法主要是以西醫為主，包括調整飲食結構、促進體內氨的代謝、對癥治療、糾正水電解質及酸堿平衡、保護腦細胞降低腦水腫、人工肝及肝臟移植等方法[1]。中醫學將其歸類為“鼓脹神昏”范疇，其治療方法主要為醒神開竅、健脾化痰利水、清熱養陰為主[2]。本文將2007年1月～2013年12月于我院就診的60例肝性腦病患者，采用隨機分組法分為治療組（中西醫結合組）與對照組（單純西醫治療組）各30例，治療組采用驗方（菖蒲郁金湯加減）鼻飼并配合醒腦靜或清開靈注射液，根據患者電解質、二氧化碳結合力及肝腎功能結果選取谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜滴治療，取得了滿意療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年1月～2013年12月于我院就診的60例肝性腦病患者采用隨機分組法分為治療組（中西醫結合組）與對照組（單純西醫治療組）各30例，兩組病例的選擇采用隨機雙盲的方式進行[3]，將收集的資料進行統計學處理。兩組性別、年齡、各癥狀的發生及病程比較，經統計學處理無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 西醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]的診斷標準并參照《內科學》[1]及《中醫內科學》[2]綜合擬定。

1.2.1 臨床表現 （1）性格改變：常是本病最早出現的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現為抑郁，而原屬內向型性格者表現為欣快多語；（2）行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節”的行為，如亂寫亂畫、亂灑水、亂吐痰、亂扔紙屑煙頭、亂摸亂尋、隨地便溺、房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作；（3）睡眠習慣改變：常表現為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷（impending coma），有人發現此現象與患者血清褪黑激素分泌相紊亂有關，提示患者中樞神經系統的興奮與抑制處于紊亂狀態，常預示肝性腦病即將來臨；（4）肝臭的出現：是由于肝功能衰竭，機體內含硫氨基酸代謝中間產物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經肺呼出或經皮膚散發出的一種特征性氣味；（5）撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經系統體征，具有早期診斷意義，震顫常于患者睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現；（6）視力障礙：不常見，但近年來國內外文獻報道逐漸增多，肝性腦病發生時患者可出現視力障礙、失明等臨床表現，這種視力障礙是短暫的、功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的康復而復明；（7）智能障礙：隨著病情的進展，患者的智能發生改變，表現為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數能力下降，數字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法；（8）意識障礙：繼智能障礙后即出現比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態，各種反應、反射均消失，也有由躁狂狀態逐漸進入昏迷者。

1.2.2 相關檢查 （1）血氨：慢性肝性腦病、肝性腦病患者多伴有血氨升高，但急性肝性腦病患者血氨可以正常。（2）腦電圖：大腦細胞活動時所發出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，8～13次/s，肝性腦病患者的腦電圖表現為節律變慢；Ⅱ～Ⅲ期患者表現為δ波或三相波，4～7次/s，昏迷時表現為高波幅的δ波，少于4次/s；腦電圖的改變特異性不強。（3）誘發電位：對于輕微肝性腦病患者的診斷有一定意義。（4）心理智能測驗：適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。（5）影像學檢查：急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發現腦水腫，慢性肝性腦病患者則可發現有不同程度的腦萎縮。（6） 臨界視覺閃爍頻率 （critical fricker-fusion frequency）檢測：通過測定臨界視覺閃爍頻率可定量診斷，初步應用結果認為方法敏感，簡單而可靠，可用于發現及檢測輕微肝性腦病。（7）肝腎功能、電解質、二氧化碳結合力、血常規、尿常規等相關檢查：會出現轉氨酶、膽紅素明顯升高、血氨值明顯升高、白球蛋白比例倒置、尿素氮及肌酐值明顯升高、電解質紊亂、二氧化碳結合力升高、血常規中白細胞總數及中性粒細胞百分比升高，尿常規中會出現：尿膽素、尿膽原、白細胞升高、尿蛋白、各種管型出現等。

1.3 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》[2]并結合臨床實際將其辨為“鼓脹神昏”，主癥：腹大脹滿伴神昏，先見煩躁不寧，逐漸嗜睡，終至昏迷；或先語無倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。舌脈：舌質紅，苔黃膩，或舌淡紅，苔白膩；脈弦滑數，或弦滑。

1.4 排除標準 出現其他并發癥，如上消化道出血、胃腸穿孔等需要行特殊處理者；對研究過程中使用的藥物過敏者，未按規定全程使用治療方案、無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者[5]。

1.5 療效判定標準 目前國內尚未確定統一的療效評定標準，綜合所及資料并參照《中醫病證診斷療效標準》擬定。治愈：經治療后臨床癥狀、體征均消失，肝腎功能、電解質、二氧化碳結合力、血尿常規等檢查恢復正常范圍；顯效：經治療后，臨床癥狀基本消失，體征明顯減輕，肝腎功能、電解質、二氧化碳結合力、血尿常規等檢查較前明顯改善；有效：經治療后，臨床癥狀有所改善，體征減輕，肝腎功能、電解質、二氧化碳結合力、血尿常規等檢查較前有所恢復；無效：治療后，臨床癥狀略有改善或無改善，體征無減輕，肝腎功能、電解質、二氧化碳結合力、血尿常規等檢查較前無改善甚至加重。

1.6 治療方法 治療組：采取菖蒲郁金湯加減鼻飼（或局方至寶丹研化鼻飼、蘇合香丸研化鼻飼）配合醒腦靜或清開靈注射液，并根據患者電解質、二氧化碳結合力及肝功能結果選用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜滴治療，維持水、電解質及酸堿平衡，補充機體每日所需，嚴密觀察患者神志情況、生命體征，嚴格記錄出入量，躁狂者四肢行繃帶約束。具體用法：痰熱蒙閉心竅者，用局方至寶丹研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開透竅；痰濕蒙閉心竅者，用蘇合香丸研化，吞服或鼻飼，以芳香溫開透竅；或用菖蒲郁金湯煎湯濃縮至100 mL左右鼻飼，3次/d，每次30 mL左右，以芳香豁痰開竅。對照組以精氨酸作為主要藥物靜脈滴注配合食醋灌腸治療肝性腦病，其余治療為保肝降酶、降低膽紅素、補充白蛋白，維持水、電解質及酸堿平衡，補充機體所需等對癥支持治療，兩組療程均為1周。

1.7 統計學方法 使用SPSS18.0軟件進行資料統計分析。計數資料采用χ2檢驗進行數據分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

治療過程中全部病例無脫落，治療過程中及治療后患者均無不良反應及其他并發癥發生。治療1周后，治療組總有效率為93.3%，對照組為73.3%，兩組總有效率比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組總體療效比較 例（%）

3 討論

由于肝性腦病的病因、發病機制及臨床表現異常復雜，因此，對于本病的治療，應以祛除誘因、維持機體內環境穩定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調、對癥治療及防治并發癥等綜合治療措施為主，必要時行人工肝支持或肝移植治療。該病預后取決于病因，誘因明確且容易消除者（如出血、缺鉀等）預后較好；由急性肝細胞衰竭（重型病毒性肝炎或藥物性肝炎）引起的肝性腦病的預后，比肝硬化伴門體分流者更嚴重。有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預后也差。暴發性肝功能衰竭所致的肝性腦病預后最差。我們知道肝性腦病的患者主要是要進行肝部的病毒或者疾病抑制，還要對大腦的神經系統維護，其中是比較麻煩的，作為患者家屬應當給予患者極大的幫助和關心。讓患者能夠積極地面對疾病和生活。目前單純的西醫治療已經存在很大瓶頸，人工肝技術只能在大型綜合性醫院才能開展，至于肝臟移植治療無論在人力還是財力上都是極大多數患者不可能期盼的。所以在肝性腦病的治療理念上我們還得從基礎性治療著手，從病因治療、對癥支持治療上下功夫，在治療方法上不能拘泥于單純性西醫治療，應該從中西醫結合方面考慮，中醫學作為替代醫學而言已經從多方面證實了它的科學性、優越性及實效性，從上述研究結果而言中西醫結合治療組療效明顯優于對照組，并具有統計學意義，這就在治療肝性腦病的思路和方法上給我們提出了明確的路徑，那就是要在充分發揮現代醫學的優勢上積極汲取中醫學及其他傳統醫學的長處，互為裨益。中醫學講究整體觀念和辨證論治，它將人與自然看做一個整體，密不可分，所以在診療方法上也將辨病與辨證相結合，在某些特殊疾病的治療上還講究引經藥物的應用，取得了令人滿意的療效。針對肝性腦病的治療，屬于中醫學“鼓脹神昏”范疇，屬于本虛標實、虛實夾雜之證。所以在治療方法上，以扶正祛實為治則，根據患者的不同證候表現予以健脾疏肝、除濕消滿、醒神開竅、化痰利水、清熱養陰、扶正化瘀等方法。至于選擇的方藥，不同的醫家有不同的見解，但“條條大路通羅馬”，結合患者臨床表現、體格檢查結果、實驗室檢查指標及相關影像學檢查結果，選擇相應的西醫治療手段，走中西醫結合的治療之路才是正道，另外對于肝性腦病的預防尤為重要，中醫學有關治未病的思想早在《內經》中有云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。另外在治療方面也必須兼顧其他臟器的保護，比如在肝功能明顯異常時必須注意預防肝腎綜合征的出現，正如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，先當實脾”。一言以蔽之，對于肝性腦病的治療我們要綜合分析、確定病因、中西醫結合治療，以基礎性治療為原則，盡量彰顯中西醫結合治療疾病的優勢和特色。

[1]陸再英，謝毅，鐘南山，等.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.463-468

[2]田德祿，蔡淦.中醫內科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006.198-211

[3]邱德文.中醫藥科研思路與方法[M].北京：中醫古籍出版社，2004.10-20

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.245-250

[5]季光，王育群，曹承樓，等.清肝活血方治療酒精性肝病的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2004，24(1)：13-16