術后膽道鏡取石和肝臟切除術在肝膽管結石病治療中的評價

唐茂明

（重慶市萬州區中西醫結合醫院 重慶404100）

肝膽管結石病地區分布有明顯差異，西方國家病發率居較低水平，以亞太地區國家為主要好發區域，可能與環境和種族因素相關。其為一種分階段、復雜的慢性疾病，有較高復發率，病因尚未十分明確，多認為與膽道慢性炎癥、反復膽道感染、不明原因先天性膽管擴張和膽道狹窄相關，易致肝硬化，后引發肝衰，對患者生命安全構成嚴重影響，在治療上存在一定難度。雖隨著醫療科技的進步，在治療方面取得一定成就，但其易有嚴重并發癥出現的特點及病理生理復雜的過程，仍為臨床應對難題[1]。針對癥狀明顯的肝膽管結石，需制定有效方案，行積極治療，依據取盡結石、去除病灶、通暢引流、矯正狹窄、避免復發的原則，實施肝部分切除術、膽管結石取石術等多種手術方案[2～3]。本文選取相關病例，就肝膽管結石病治療中肝臟部分切除術、術后膽道鏡取石應用效果進行評價?，F總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取肝膽管結石病患者100例，男40例，女60例；年齡21～82歲，平均（58.3±12.9）歲；首次手術55例，二次30例，三次及以上15例；結石分布：左肝47例，右肝23例，雙側30例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除溝通障礙、意識障礙及機體其它系統嚴重疾患者。

1.2 方法 全部病例首次手術均將膽囊切除，行膽總管切開取石術69例，肝臟部分切除術加膽總管切開取石27例，經皮經肝“U”形管引流術1例；Roux-en-Y膽管空腸吻合術3例，其中2例合并肝臟部分切除。肝臟部分切除29例，未行肝臟部分切除71例，術后進行隨訪和數據分析，對比并發癥、結石復發等情況。術后膽道鏡取石多于門診實施，不行麻醉，術前不用抗生素，不禁食，術后依據情況給予適當抗生素應用。術后4～6周，T管竇道即可形成纖維化竇道，較堅固，T管拔除后，膽道鏡在竇道可自由進出，無竇道斷裂或破裂。若患者合并有糖尿病、肝硬化等基礎疾病，膽道鏡檢查可適當延后，防止T管竇道未成熟，引發不良事件。膽道鏡取石前，B超、T管造影，并結合肝臟MRCP、CT，了解肝內外膽管結石的形態、位置、數目、大小及肝膽管有無囊性擴張或狹窄，了解膽總管下段通暢度及膽道黏膜有無潰瘍、新生物等，對膽道鏡取石的難易程度進行評估。膽道鏡取石通常1～2周1次，至取盡。

2 結果

本組病例平均取石（3.78±2.1）次，結石取凈率為92%，仍有結石殘余8例，占8%。分析結石殘余原因，多為術中處理不完善所致，其中術中未對肝膽管狹窄處理2例，未行肝臟部分切除2例，未行膽道鏡取石2例，全身狀態不佳無法行根治術2例。肝臟部分切除組結石取凈率高于未切除組，平均取石次數少于未切除組，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 肝臟部分切除與未切除組結石取凈率及取石次數比較 （±S） 例（%）

表1 肝臟部分切除與未切除組結石取凈率及取石次數比較 （±S） 例（%）

注：兩組比較，*P＜0.05。

組別 n 取凈率 取石次數（次）部分切除組未切除組29 71 28（96.6）*64（90.1）2.81±0.2*4.18±1.7

3 討論

我國外科疾病常見類型中，肝膽管結石占有較高發病比例，易復發，病情遷延，治療存在一定棘手性。雖包括肝臟部分切除等手術廣泛應用，但預后并不理想，有較高術后復發率和殘石率。隨著研究的深入，治療策略有一定程度改變，以往認為外科僅可解除如感染、膽道梗阻等并發癥，而無法對正常肝膽管系統重塑，肝膽管結石病采用外科方案不能完全治愈。但總結現代外科理念，早期肝膽管結石病多于1～2個肝段或亞段局限，將病灶通過規則性肝段葉切除，狹窄消滅后，可使膽道系統正常生理狀態恢復，提高肝膽管結石病治愈率[4～5]。本次研究結果顯示，肝臟部分切除組臨床情況優于未切除組，表明術后膽道鏡取石和肝臟部分切除術更有效且安全，具有可實施性。綜上，肝膽管結石病中，術后膽道鏡取石具一定有效性，但仍有復發和殘石率，需外科進一步深入研究，同時，肝臟部分切除術預后更為理想。

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