慢性腎臟病并發急性腎損害的病因和預后

蔡永紅 張艷 趙津 趙克中 張蓮 劉建峰 王金磊 鄒萬英

（天津醫科大學靜海臨床學院腎內科 天津301600）

慢性腎臟病基礎上的急性腎損害（AKD on CKD或A/C）是指患者在原有慢性腎臟病的基礎上由于各種原因所導致的短期內腎小球濾過率迅速下降的一組臨床綜合征。現將我院2009年1月～2014年1月500例慢性腎臟病基礎上的急性腎損害分為Ⅰ組（≥60歲）及Ⅱ組（＜60歲），對其臨床資料進行回顧性分析，探討其相關因素構成，為臨床診治提供幫助。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年1月在天津醫科大學靜海臨床學院腎臟內科住院期間檢測并明確診斷的500例慢性腎臟病合并急性腎損害患者的臨床資料，其中≥60歲患者207例為Ⅰ組，男79例，女 128例，年齡 60～87歲，平均 67.9歲；60歲以下患者293例為Ⅱ組，男141例，女152例，年齡15～59歲，平均46.7歲。研究兩組患者臨床資料特點。

1.2 診斷標準 慢性腎臟病（CKD）：（1）腎損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，表現為下列之一：腎臟形態學和（或）病理異常；具備腎損害的指標，包括血、尿成分異常或腎臟影像學檢查異常。（2）GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3個月，有或無腎損害表現[1]。急性腎損害（AKD）：（1）48 h 內血肌酐上升26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）或較原先水平增高50%；和（或）尿量減少＜0.5 mL/（kg·h），持續6 h以上[2]。（2）當基線血清肌酐＜132.6 μmol/L 時，血肌酐上升≥26.5 μmol/L。慢性腎臟病基礎上的急性腎損害[3]：當基線血清肌酐＞132.6 μmol/L，但＜265 μmol/L 時，血肌酐上升≥88.4 μmol/L。

1.3 方法 明確急性腎損害患者基礎腎臟病的病因、誘發加重的因素。監測腎功能（胱抑素C、腎小球濾過率和血清肌酐等）變化，積極治療原發病，糾正誘發因素。

1.4 療效判定 臨床恢復：臨床癥狀好轉，腎功能恢復到急性腎損害前的水平。有效：臨床癥狀好轉，腎功能未完全恢復到急性腎損害之前的水平，但不需透析。無效：依賴透析生存或死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析，兩組間比較采用Pearson卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組發生急性腎損害患者基礎腎臟病的比較兩組患者基礎腎臟病的構成有差別（P＜0.05）。急性腎損害患者基礎腎臟病中Ⅰ組以糖尿病腎病（23.2%）、高血壓腎損害（18.8%）、慢性腎小球腎炎（17.4%）為主。Ⅱ組以慢性腎小球腎炎（26.3%）、高血壓腎損害（18.4%）、狼瘡性腎炎（13%）為主。見表1。

表1 兩組發生急性腎損害患者基礎腎臟病的比較 例（%）

2.2 兩組發生急性腎損害誘因的比較 兩組患者急性腎損害誘發因素的情況不同（P＜0.01）。在500例慢性腎臟病合并急性腎損害的患者誘發因素中，Ⅰ組以感染（28.0%）、藥物（16.9%）、梗阻（13.0%）、心衰（12.6%）多見，Ⅱ組以頑固性高血壓（31.0%）、感染（21.5%）、酸中毒電解質紊亂（13.0%）多見。見表2。

表2 兩組患者急性腎損害誘因的比較 例（%）

2.3 兩組慢性腎臟病并發急性腎損害患者的預后慢性腎臟病并發急性腎損害患者均積極治療原發病，控制引起急性腎損害的誘發因素，觀察預后。500例中有132例因腎功能急劇惡化需行透析治療。其中Ⅰ組105例（21.0%），Ⅱ組27例（5.4%）。死亡19例均為Ⅰ組患者。經綜合治療后，Ⅰ組臨床恢復48例，有效108例，無效51例，有效率為75.4%；Ⅱ組臨床恢復84例，有效177例，無效32例，有效率為89.1%。

3 討論

慢性腎臟病基礎上急性腎損害是臨床常見急癥之一。國外文獻報道，A/C患者發病率占急性腎衰竭（ARF）發病率的31%～33%，國內小樣本統計占11%～28.7%，并呈逐年上升趨勢。CKD進展重要的危險因素是AKD[4]。可解釋的原因包括血流動力學不穩定和CKD患者的自身調節障礙，腎功能受損時GFR的變化雖小但將進一步促進患者腎功能下降[5]。最近一項薈萃分析發現伴有輕度、中度和重度AKD的CKD患者與不伴有AKD相比發病率上升[6]。統計學顯示高齡是AKD短期和長期并發癥的危險因素。Ishani等報道4 730例67歲以上老年人發生AKD住院患者隨訪2年內CKD的發病率超過70%[7]。其他研究發現年齡的增加是一個顯著的預測從AKD發生到恢復后CKD發生的重要因素[8]。最近的研究還表明，AKD發生的原因取決于長期危害腎臟功能因素。Schiffl等[9]研究了425例ATN分為單純或復雜因素，經過7年的隨訪復雜因素的ATN組有較高的CKD發病率。所以，探討CKD基礎病和AKD的病因對預防AKD的發生以及改善患者的預后有重要臨床意義。

本研究資料顯示：CKD最常見病因為慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓病和狼瘡性腎炎，而高血壓、感染、藥物及酸中毒電解質紊亂等為AKD的主要誘因。高血壓與慢性腎臟病密切相關，CKD合并高血壓一方面逐漸進展為終末期腎臟病；另一方面包括心血管疾病死亡在內的各種心血管事件的風險增加數倍至十數倍；部分CKD患者在疾病的各個階段以心血管事件和死亡改變了轉歸。高血壓是CKD患者常見的并發癥，而高血壓本身能加劇腎功能的損害，尤其是嚴重的高血壓可使CKD患者在短時間內發生AKD[10]。在500例慢性腎臟病合并急性腎損害的患者誘發因素中，Ⅰ組以感染、藥物、梗阻多見，Ⅱ組以頑固性高血壓、感染、酸中毒電解質紊亂多見。無論Ⅰ組還是Ⅱ組的慢性腎臟病患者，感染都是引起急性腎損害最主要誘發因素之一。尤其肺部感染是CKD患者并發AKD的常見誘因。CKD特別是伴有腎功能損害的患者，機體免疫功能低下易合并各種感染，菌血癥和敗血癥的發病率和死亡率主要與終末期腎病患者相關[11]。近來的研究發現有關營養不良和CKD患者心血管風險增加的機制，在CKD的過程中，腎臟排泄和代謝功能與內皮損傷通路的激活、炎癥、酸中毒、改變胰島素信號和厭食癥有關，營養不良更容易發生感染是因為機體處于一種微炎癥狀態。而發生嚴重感染的CKD患者由于各種毒素或者過敏因素，均能使原本已受損的腎功能進一步惡化而引起AKD，嚴重感染是非透析CKD病人死亡的獨立危險因素。各種藥物對腎臟功能影響的原因是復雜的，藥物引起的腎毒性機制包括腎小球血流動力學的改變、腎小管細胞毒性、炎癥、結晶體腎病、橫紋肌溶解、血栓性微血管病。老年人體內藥代動力學及藥效動力學特點發生變化，清除藥物的能力下降，血和組織中藥物易蓄積，抗生素使用也是如此，根據內生肌酐清除率計算給藥劑量或延長給藥間期，用藥期間注意觀察腎臟損害情況，老年人對藥物的代謝能力差，易引發藥物腎毒性反應[12]。

總之，老年人慢性腎臟病易受多種因素影響。根據患者原發病的嚴重程度及腎小球濾過率調整好各種藥物的劑量，積極控制影響殘余腎功能的因素，嚴格調整血壓、積極控制感染、慎重使用各種藥物、減少蛋白尿所引發的腎損害和改善心臟功能才能使慢性腎臟病患者減少發生急性腎損害的機會，延緩慢性腎臟病發展為終末期腎臟病的時間。

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