常規(guī)肝切除術(shù)與精準肝切除術(shù)治療肝細胞癌臨床療效比較

曹峻榮

（南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院 湖南 郴州 423000）

作為唯一被認為能夠?qū)Ω渭毎┯枰愿蔚挠行Х椒ǎ吻谐g(shù)目前仍然是臨床治療肝細胞癌的首選方式。［1］以往，由于受醫(yī)療器械發(fā)展緩慢、臨床技術(shù)手段不完善等條件的制約，常規(guī)肝切除術(shù)多快速而粗放。近年來伴隨著術(shù)前肝功能檢測評估方法愈加科學(xué)系統(tǒng)、各種先進醫(yī)療器械大量普及、手術(shù)理念更加完善、術(shù)中技術(shù)飛速革新，以術(shù)前評估科學(xué)周密、術(shù)中操作安全精準、術(shù)后恢復(fù)快速為核心優(yōu)勢的精準肝切除術(shù)得到迅速推廣實施。［2］這一先進的技術(shù)革新手段被愈來愈多的肝外科醫(yī)生所推崇。本文對我院2010年1月-2012年1月行肝切除術(shù)治療肝細胞癌的病例運用統(tǒng)計學(xué)方法加以分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：以我院2010年1月至2012年1月收治的76例行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝細胞癌患者作為研究對象，其中男性患者56例，女性患者20例，年齡為23-69歲，平均年齡（44.4±1.9）歲。所有患者中行常規(guī)肝切除術(shù)患者37例，精準肝切除術(shù)患者39例。常規(guī)肝切除術(shù)組男性患者27例，女性患者10例，年齡為23-65歲，平均年齡（42.9±1.7）歲。精準肝切除術(shù)組男性患者28例，女性患者11例，年齡為24-69歲，平均年齡（45.8±1.4）歲。

研究對象入選標準為：患者的臨床癥狀及病理診斷等判斷為原發(fā)性肝細胞癌；術(shù)前經(jīng)CT、核磁共振成像等對患者肝臟精細評估，并結(jié)合肝功能指標確認患者可以進行肝切除術(shù)；術(shù)前肝功能檢查膽紅素水平及血清蛋白值均處于正常范圍；患者無明顯心、腎等臟器功能不全，且應(yīng)排除各種手術(shù)禁忌；術(shù)前問詢確認患者90天內(nèi)沒有進行化療等輔助治療；確認患者手術(shù)前的肝功能Child-Pugh評級為A級。76例患者中49例患者伴隨肝區(qū)疼痛，21例患者可明顯觸及上腹部包塊，6例無明顯臨床表現(xiàn)。所有患者中，入院時肝功能Child-Pugh評級為A級的52例，B級的24例，但經(jīng)積極干預(yù)均在術(shù)前達到A級。兩組患者的年齡、性別、臨床癥狀、病理表現(xiàn)等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法：常規(guī)肝切除術(shù)組：行Pringle法對入肝血流進行阻斷。實施成功后使用電刀預(yù)先設(shè)定肝臟切除線，一般多設(shè)定在距離腫瘤組織邊緣1-2cm處。術(shù)中采用鉗夾法、指壓法等常規(guī)方法對肝組織離斷切除。左葉肝癌合并門靜脈左支癌栓和主干癌栓者，首先對其左肝葉行常規(guī)部分切除，開放門靜脈左支斷端使膽道取石鉗經(jīng)斷端進入主干取出癌栓，開放第一肝門后靜脈血流可將癌栓碎片自門靜脈左支斷端沖出，血流50ml基本可將殘存癌栓沖刷完全。右葉肝癌合并門靜脈右支和主干癌栓的處理同上。對肝斷面較大及合并切除膽囊者，需檢測肝斷面是否有膽漏現(xiàn)象發(fā)生。可通過左肝管或膽囊管的斷端注入亞甲藍溶液后觀察肝斷面狀況予以排除。術(shù)后肝斷面對攏縫合開放血流，微創(chuàng)滲血部位電刀止凝，創(chuàng)面腹腔引流。

精準肝切除術(shù)組：術(shù)前對患者進行CT及MRI影像檢查評估以及肝臟功能的半定量評估，確定肝臟切除面邊緣狀況，保證切面累及管道和剩余肝容積及肝主要脈管結(jié)構(gòu)的仍能夠行使正常機能。即不僅要保證能夠徹底切除腫瘤病灶，還要確保剩余肝臟能夠完全滿足機體代償需求。同時對圍手術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險加以評估并設(shè)立預(yù)案。術(shù)中切除癌栓前再次明確癌栓所處位置、數(shù)量、大小及其與附近肝臟組織結(jié)合程度，依據(jù)臨床經(jīng)驗優(yōu)化手術(shù)方案。選擇合適方式阻斷血流：半肝切除或右后葉切除可考慮對相應(yīng)的左側(cè)或右側(cè)入肝血流予以阻斷，右半肝切除則可行肝后隧道繞肝提拉法；肝Ⅵ段切除可考慮對右后葉支動脈和門靜脈予以阻斷，左外葉、中肝葉切除及局部楔形切除可不阻斷血流。術(shù)中應(yīng)保證手術(shù)斷面脈管結(jié)構(gòu)的充分顯露，選擇最佳方法進行處理。肝實質(zhì)病變輕者采用鉗夾法對肝組織予以離斷，肝實質(zhì)病變重者可在不阻斷入肝血流的情況下使用電刀對肝組織予以離斷。對肝斷面較大及合并切除膽囊者應(yīng)檢測有無膽漏現(xiàn)象，方法同前組。肝斷面均開放，完全止血后對斷面噴灑生物蛋白膠。

1.3 療效評價：對兩組患者術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、膽汁溢漏、膈下感染、消化道出血和胸腔積液）發(fā)生人數(shù)等加以統(tǒng)計；對患者術(shù)后肝功能指標血清白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）予以檢測；隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者的復(fù)發(fā)狀況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，并行t檢驗，計數(shù)結(jié)果行χ2檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標統(tǒng)計對比，見表1。

表1 常規(guī)肝切除術(shù)組和精準肝切除術(shù)組術(shù)中及術(shù)后指標統(tǒng)計對比

2.2 兩組患者術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率和生存率統(tǒng)計對比，見表2。

表2 常規(guī)肝切除術(shù)組和精準肝切除術(shù)組術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)率和生存率統(tǒng)計

3 討論

自十八世紀八十年代首例肝臟切除術(shù)成功以來，肝臟外科手術(shù)已經(jīng)擁有了百年發(fā)展歷程。［3］肝細胞癌的外科治療也經(jīng)歷了相當長的發(fā)展時期，從早期的肝臟盲目切除、肝葉解剖性切除和肝段解剖性切除等階段，到目前最廣泛使用的肝臟常規(guī)切除術(shù)，無不體現(xiàn)了一代代普外醫(yī)生的聰明智慧。［4］隨著現(xiàn)代科學(xué)理論以及先進技術(shù)手段在外科醫(yī)學(xué)方面的廣泛運用，肝臟外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新愈加頻繁。現(xiàn)代肝臟外科理念以追求微創(chuàng)和最大程度保存肝臟機能并獲得獲取最好的康復(fù)效果為目標。因此，旨在從除病、保肝和減少機體損傷三者之間尋求最佳平衡點的精準肝切除術(shù)運用而生。［5-7］相較常規(guī)肝切除術(shù)而言，精準肝切除術(shù)的核心優(yōu)勢在于能夠在最大化的減少手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)以及保護剩余肝臟的情況下，徹底清除肝細胞癌。［8］

本資料顯示，精準肝切除術(shù)組術(shù)中出血量及輸血量均明顯少于常規(guī)肝切除術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率亦相較降低。肝功能指標檢測顯示，精準肝切除術(shù)組患者血清白蛋白指標高于常規(guī)肝切除術(shù)組，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素含量更接近正常范圍。術(shù)后1年隨訪數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在復(fù)發(fā)率以及生存率上無統(tǒng)計學(xué)差異。然而值得注意的是，本研究樣本數(shù)相對偏少，術(shù)后隨訪時間亦相對較短，精準肝切除術(shù)遠期療效觀察還有待于進一步研究。綜上所述，基于全新醫(yī)學(xué)理念及手段發(fā)展的精準肝切除術(shù)展示出了對患者機體損傷少、療效好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，值得進一步推廣。

［1］ 董家鴻，楊世忠.精準肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：638-640

［2］ 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等.精準肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（1）：67-72

［3］ 李凌霏.肝臟可視化與精準肝切除的研究進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1180-1195

［4］ 丁義濤.肝細胞癌的肝臟切除治療進展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（10）：955-961

［5］ 楊世忠，董家鴻.精準肝切除在肝細胞癌治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（2）：16-19

［6］ 劉艷翠，郭尚福，安寧，等.解剖式肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝細胞癌的分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（9）：1699-1701

［7］ 魏云生.常規(guī)肝切除術(shù)與精準肝切除術(shù)治療肝細胞癌的臨床療效比較［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20（9）：963-965

［8］ 彭健，張陽德，肖維，等.完全腹腔鏡下精準肝切除（附16例報告）［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）：420-422