循證護理在橈動脈介入術后穿刺壓迫止血中的應用

徐月美，王 靜

（南昌大學第一附屬醫院CCU，南昌 330006）

循證護理（evidence based nursing，EBN)是以有價值、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，將可利用的最適宜的護理研究，依據個人技能及患者的實際情況、價值觀和愿望有機結合起來，制訂最佳護理實施方法[1]。1995 年Kiemeneij 等[2]報道了經橈動脈冠狀動脈支架置入術（TRI），確立了TRI 在冠心病介入治療（PCI）中地位，現TRI 技術已在臨床中廣泛開展。Bagger 等[3]研究顯示，經橈動脈穿刺是進行介入性和診斷冠狀動脈治療的一種安全有效的替換途徑。TRI 術后橈動脈穿刺部位局部壓迫止血的效果直接關系到患者術后康復。筆者將循證護理應用于112 例冠脈介入診療術后橈動脈穿刺點壓迫止血，取得較好效果，報告如下。

1 研究對象

2012 月1 月至2013 年12 月南昌大學第一附屬醫院收治的112 例冠心病患者，男68 例、女44例，年齡（35±65）歲；其中冠脈造影+PCI 者81 例，直接PCI 者31 例；均經6F 橈動脈鞘置管行PCI 治療，冠脈介入術后2～4 h 拔管，分別使用2 種止血裝置（TR-Band、ZXD-Ⅰ）進行橈動脈穿刺點壓迫止血。

2 方法

2.1 成立循證護理小組，確定護理問題

循證護理小組由護士長、總帶教、責任組長等組成，所有成員均接受過循證護理知識的培訓，小組針對本組患者情況動態觀察，掌握112 例經橈動脈路徑行冠脈介入診療術后橈動脈穿刺點分別使用兩種止血裝置TR-Band、ZXD-Ⅰ進行壓迫止血現存或潛在的因素。檢索心血管網、萬方數據庫、MEDLNM 數據庫、CHKD 知識倉庫等共500 篇發表文獻，從中篩選出300 篇相關文獻資料。首先確定檢索關鍵詞：冠心病介入治療；橈動脈止血裝置；穿刺點出血、血腫；周圍皮膚并發癥；舒適度。對收集到的證據必須是正確的，其理論依據是被同行所認可的；容易獲得、能很好地被理解、利用[4]，并結合臨床實際與以往的護理經驗、患者的具體情況相結合做具體的評價。尋找臨床實踐中需要解決的護理問題:1）哪種方式能減少出血、血腫；2）哪種方式可減少穿刺點周圍皮膚并發癥（過敏、水泡、紅斑）；3）哪種方式能提高患者舒適度。

2.2 尋找循證支持

2.2.1 拔管后使用2 種止血裝置壓迫止血的護理配合

TR-Band 是一種用于經橈動脈穿刺術可以充氣的透明塑料裝置[5]（58 例患者應用此裝置）。氣囊加壓止血操作方法[6]：退出鞘管2～3 cm，兩端白色黏扣固定，視患者手腕周徑大小使用專用注射器在標有Air 的導管注入氣體13～18 mL 使氣囊膨脹，再退出全部鞘管，1 h 后每小時減壓放氣1～2 mL 共6次，余量氣體維持低水平的壓力或視患者的肢體腫脹情況，隨機適量放氣，10 h 后撤除止血閥[7]。

ZXD-Ⅰ型止血裝置采用凸陷型的透明卡扣直接壓迫穿刺點，可直視穿刺情況，易于固定且不易移，并可根據需要調節彈力帶的松緊，操作簡便，安全有效[8]（54 例患者采用此裝置）：退出鞘管2～3 cm，將帶有麻將塊的加壓板的上中2/3 對準穿刺點[9]，并且用藍色鎖扣固定在手腕上邊退出全部鞘管邊旋緊，2 h 后每小時將旋鈕逆時針方向旋松1～1.5 圈共4 次，12 h 后撤除裝置。

2.2.2 使用2 種止血裝置的護理觀察

將使用2 種止血裝置患者分別設為TR-Band組和ZXD-Ⅰ組，觀察2 組患者橈動脈穿刺點出血、血腫情況，穿刺點周圍皮膚并發癥（過敏、水泡、紅斑）和患者舒適度。

2.3 統計學方法

應用SPSS13.0 軟件進行統計學分析，數據比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

2 組發生橈動脈穿刺點出血、血腫例數差異無統計學意義（P＞0.05)；發生穿刺點周圍皮膚并發癥（過敏、水泡、紅斑）的例數ZXD-Ⅰ多于TR-Band組(P＜0.05）；使用2 種裝置壓迫止血時，ZXD-Ⅰ組因麻將塊式透明卡加壓板的凸面設計與皮膚相接觸，患者舒適感差，不舒適例數多于TR-Band 組(P＜0.05）。見表1。

表1 2 組橈動脈止血裝置使用的護理觀察 例

4 討論

自Kiemenij 等[10]完成世界上第一例橈動脈PCI治療，經橈動脈冠脈介入治療已經成為一種很有價值的選擇。有研究[11]表明用適當的壓力可以減少局部出血，同時也能達到足夠的止血作用。止血過程中應限制實施壓力，以最小的壓力達到最好的止血效果，壓迫期間適當低壓可以允許血流通過，這使得術后血管并發癥大大降低。本文通過循證護理實踐發現：TR-Band 型止血裝置由2 個特殊設計大小不一的橢圓型球囊對穿刺點進行準確定位壓迫，作用力相對集中，球囊注入空氣后環繞的支撐板呈凹面設計與手腕皮膚存在一定空間，即達到止血目的又可保證足夠的靜脈回流患者舒適；通過專配的注射器進行空氣注射容積調節，可精確地控制止血壓力，操作安全便捷；止血器為白色透明狀，視覺確認，便于冠脈介入術后臨床護理觀察，也可隨時根據患者肢體腫脹感進行減壓調節。ZXD-Ⅰ型止血裝置在冠脈介入術后橈動脈穿刺壓迫止血雖使用安全、有效，但因麻將塊式透明卡呈凸面的加壓板設計與皮膚相接觸，致患者舒適感稍差且穿刺點周圍皮膚并發癥較TR-Band 多見。臨床上還發現很多護士旋轉的速度過快或是對方向感的理解差，順與逆時針方向弄混容易增加穿刺點出血及患者的痛苦。

循證護理的實質是在客觀、明確運用最新證據的基礎上開展護理工作，因此，在指導工作的同時，還為護理工作提供了法律依據。本研究根據冠脈介入術后橈動脈壓迫止血的特點，通過文獻尋找了更多的科學技術支持，并結合臨床分析，筆者認為冠脈介入術后橈動脈壓迫止血裝置TR-Band 并不能減少橈動脈出血、血腫的發生與ZXD-Ⅰ組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但使用TR-Band 止血閥對橈動脈穿刺點壓迫時周圍皮膚并發癥（過敏、水泡、紅斑）明顯減少，同時也大大提高冠脈介入術后患者的舒適度。在臨床護理工作中更人性化為患者提供優質服務。

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［3］Bagger H，Kristensen J H，Christensen P D，et al.Routine transradial coronary angiography in unselected patients［J］.J Invasive Cardiol，2005，17(3):139-141.

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［7］王靜，羅萍，王霞，等.應用TRBand 止血閥對橈動脈穿刺點進行壓迫止血的護理觀察［J］.中華護理雜志，2006（7）：648-649.

［8］朱中生，陳紹良，葉飛，等.兩種橈動脈止血裝置在經橈動脈介入治療術后的應用［J］.中華心血管病雜志，2006，1（1）：72-73.

［9］吳雪，吳瑛，周春燕.橈動脈穿刺介入術后兩種止血方法舒適度的比較［J］.護理研究，2011，25（10）：901-904.

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［11］Rathores S，Stables R H，Pauriah M，et al.A randomized comparison of TR Band and radistop hemostatic compression devices after transradia coronary intervention［J］.J Catheter Cardiovasc Interv，2010，76(1)：660-667.