經鼻蝶入路垂體瘤術后遲發性腦膿腫1 例

葉新運，蔣秋華，楊瑞金，張震宇

（贛州市人民醫院神經外科，江西 贛州 341000）

1 病例資料

患者，男，55 歲，因“面容改變、肢端肥大3 年余”收入贛州市人民醫院（2013 年3 月26 日）。查體：神志清楚，聲音粗獷，面部皮膚粗糙，鼻部及嘴唇肥大，額骨、顴弓突出，雙眼視力下降，顳側偏盲，四肢末端粗大。術前垂體激素示泌乳素＞470.0 ng·mL-1，生長激素＞50.00 ng·mL-1。MRI 示蝶鞍擴大，鞍內、鞍上及左側鞍旁見不規則形占位性病變，呈等長T1、等長T2 異常信號，其內見片狀顯著長T1 長T2 信號，左側頸內動脈及海綿竇包繞，視交叉受壓上抬；增強掃描：鞍內、鞍上及左側鞍旁病灶見中等程度、較均勻性強化。冠狀CT 示垂體體積增大，形態不規則，密度不均勻，范圍約2.0 cm×2.5 cm，蝶竇氣化良好，蝶鞍骨質變薄。

2 診治經過

經常規鼻腔清洗、抗炎等術前準備，行神經導航輔助下經顯微鏡單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術。術中見腫瘤呈灰白色，質地軟，血供一般，內有陳舊出血，用刮匙、取瘤鉗分塊切除腫瘤共大小約（2.0×2.0）cm2，雙側海綿竇內腫瘤亦用刮匙刮除，用明膠海綿壓迫止血，見鞍膈塌陷，顯露良好，無腦脊液漏，術中未見正常垂體組織，刮匙周邊探查見鞍上有部分腫瘤組織殘留。術后常規行臥床、抗炎、激素、維持水電解質平衡等對癥治療，監測神志、尿量、電解質、激素、視力、視野等變化及腦脊液鼻漏情況。術后無明顯尿崩及電解持紊亂表現，視力視野好轉，無腦脊液鼻漏；術后病理示生長激素型垂體腺瘤，術后MRI 示鞍區病灶大部分已切除，左側海綿竇區仍可見部分病灶；治療2 周后病情恢復出院。

患者于術后1 個月因“咳痰、發熱4 d，頭痛、左眼瞼下垂半天”再次入院（2013 年5 月15 日）。以發熱、咳嗽起病，在門診以上呼吸道感染治療，效果不佳，隨后出現劇烈頭痛不適，伴有高熱，體溫最高達39 ℃，逐漸出現復視及左眼球疼痛，左上瞼下垂等表現；復查胸部X 線片提示雙肺紋理增多、模糊，雙下肺見片狀、蜂窩狀模糊影，邊緣不清，考慮雙下肺感染。頭顱MRI 示垂體瘤術后改變，海綿竇炎。查體：體溫38.3 ℃，神志清楚，精神較差，左側球結膜水腫，眼球稍突出，視物清楚，兩側瞳孔不等大，直徑左∶右=4.0∶2.5 mm，左側對光消失，右側對光反射靈敏，頸項稍抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音，四肢末端粗大，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，四肢活動正常。入院后查血常規示白細胞18.7×109L-1，中性粒細胞百分比85.71 %，中性粒細胞數15.99×109L-1；腦脊液常規生化示：淡黃色，混濁，無凝塊，潘氏試驗?，白細胞?，紅細胞+，有核細胞計數2 920×106·L-1，多核細胞77 %，單個核細胞23%，天門冬氨酸氨基轉移酶22.3 U·L-1，乳酸脫氫酶86 U·L-1，磷酸肌酸激酶21 U·L-1，葡萄糖4.19 mmol·L-1，腦脊液蛋白定量1 10.9 g·L-1；腦脊液細胞涂片及培養未見細胞生長。炎合并顱內感染，給予萬古霉素1.0 g q8 h+美羅培南1.0 g q8 h抗感染治療，每天腰穿放腦脊液并行萬古霉素鞘內注射，治療1 周后，復查血常規提示白細胞及中性粒細胞逐漸恢復正常，患者體溫37.5～39.0 ℃，控制欠理想；改用萬古霉素1.0 g q8 h+美羅培南2.0 g q8 h繼續抗感染治療，體溫逐漸恢復正常，仍時有發熱，多次復查腦脊液常規、生化也逐漸好轉，多次腦脊液涂片及培養均未查出致病菌。

治療2 周后血常規及腦脊液常規生化均恢復正常，繼續給予萬古霉素+美羅培南抗感染治療2周。治療1 個月后患者精神狀態無明顯好轉，仍時有頭痛，左上瞼下垂，左眼稍有脹痛，時有高熱，食欲欠佳，改用利奈唑胺600 mg Bid+美羅培南2.0 g q8 h 加強抗感染治療。患者頭痛等癥狀稍有緩解，頸抵抗不明顯，但逐漸出現精神狀態差、四肢乏力、右側肢體肌力下降明顯、站立及行走不平穩，復查MRI 示鞍區病灶范圍略縮小、呈等長T1、短長T2 混雜信號，左側海綿竇見包繞，病灶略縮小，橋腦左側、左側大腦腳、左側海馬、顳葉、丘腦、基底節區及放射冠見大片狀長T1 長T2 信號影，邊界不清，左側腦室受壓變窄，中線結構大致居中；DWI（彌散加權成像）：左側海馬、基底節區及丘腦見片狀高信號影，ADC（表觀彌散系數）圖呈低信號；增強：左側鞍旁、海馬、基底節區及丘腦見多發環形強化信號，鞍內病灶見斑片狀強化信號。診斷為中腦左份、左側丘腦、左側顳葉、基底節區感染性病變，左側海綿竇炎；并左側鞍旁、三腦室左側旁、左側海馬及丘腦多發腦膿腫形成。因顱內多發腦膿腫體積較小，治療上繼續給予利奈唑胺+美羅培南抗感染治療1 周后，病情仍無明顯改善，精神狀態較差，轉北京某醫院繼續治療，給予萬古霉素、甲硝唑、頭孢他啶（復達欣），環丙沙星等抗感染治療，約治療1 個月后復查頭顱MRI 提示顱內多發膿腫消失，患者無發熱、頭痛等癥狀，動眼神經麻痹基本緩解，左眼能基本睜開，精神癥狀良好后出院。

圖1 手術前后MRI 表現

3 討論

顱內感染是顱腦手術后較為棘手的并發癥之一，也是造成患者術后病情惡化甚至致死、致殘的重要因素。近年來經鼻蝶鞍區腫瘤切除術由于其創傷小、恢復快，已越來越多地被采納[1]，本院自2010年采用經鼻蝶顯微鏡或神經內鏡切除手術以來，已成功切除垂體瘤近60 例，術后并發癥較少，反應輕，術后恢復較快，治療效果滿意，但出現術后1 個月及體會遲發性顱內感染伴腦膿腫形成1 例，將其特點及診治體會分析如下：

1）術前準備及術中術后治療規范：術前檢查示患者無鼻道、鼻竇炎癥，無感冒、發熱，術前2～3 d 行左氧氟沙星+生理鹽水250 mL 沖洗鼻腔，每天2次，術前修剪鼻毛；手術嚴格無菌操作，常規碘伏紗條鼻腔反復消毒，打開鞍底前以雙氧水、生理鹽水術區沖洗，術中未見腦脊液鼻漏表現，給予止血紗、綿膠海綿、耳腦膠修補填塞，再次生理鹽水術區沖洗。術前30 min 及術后常規行抗炎治療，術后未見腦脊液漏、尿崩、發熱、電解質紊亂等并發癥[2]。

2）顱內感染的表現形式比較特殊：術后暴發顱內感染，一般發生在術后早期，術后1 周左右出現高熱、頭痛、意識障礙加深等表現，而發生在1 個月以后的少見。該患者術后1 個多月無發熱及頭痛等感染表現，其特殊性主要表現在出現發熱及頭痛等癥狀1 周前曾騎摩托車在馬路上長時間迎風行駛，著涼后誘發感冒、咳嗽，隨即出現高熱、劇烈頭痛、眼球脹痛及眼瞼下垂等表現，而迅速表現出了嚴重的神經系統受累的癥狀和體征，特別是海綿竇區感染使視神經、動眼神經、眼動脈受累及，臨床應屬少見。考慮顱內感染可能是由于上呼吸道感染后，因術后鞍底組織未完全愈合，使細菌容易沿手術通道逆行至開放的海綿竇內，因海綿竇組織的疏松致感染易于播散，從而使感染以爆發的形式出現，并累及了海綿竇內的神經、血管以及鞍區周圍的神經結構(如垂體柄、下丘腦、視神經等)，引起了相應的癥狀和體征。

3）顱內感染經歷了海綿竇炎-腦膿腫的演變時期：起初主要為高熱、頭痛、眼痛、上瞼下垂、頸強直等海綿竇區爆發性感染的特征性表現為主，經抗感染治療后，發熱、頭痛等表現漸好轉，腦脊液檢查恢復正常，但1 個月后出現意識障礙加深，反應變差，右側肢體肌力漸差，復查MRI 提示顱內多發性腦膿腫形成，因膿腫較小、散在、多發，使后續治療增加了困難，單次手術處理難度較大。

4）顱內感染的抗生素選擇:對已經發生的顱內感染，細菌培養和藥敏試驗是應用抗生素的最佳指標，甚至細菌涂片能為臨床用藥指明方向，但因病原菌往往對多種抗生素耐藥，且培養前均已行強效抗生素治療，導致細菌培養及涂片陽性率極低，無法明確致病菌，所以治療上主要是應用針對該病變部位最常見的細菌選擇用藥，如第三代頭抱菌素，可有效地通過血腦屏障，腦脊液中殺菌效價高，對革蘭陽性、革蘭陰性菌的治療有效率達90%以上[2]，本例患者因病情兇險，所以根據經驗起初應用萬古霉素+美羅培南抗感染治療，用藥后體溫基本控制及復查血常規及腦脊液常規生化各項指標逐漸恢復正常。最后因病情再次加重，發現腦膿腫形成，為控制感染，改用利奈唑胺+美羅培南抗感染治療，但效果仍不明顯，最終建議轉院治療，根據外院治療方案，其主要應用了覆蓋厭氧菌、陽性菌及陰性菌等抗生素(萬古霉素+復達欣+甲硝唑)，反而達到治療效果。

5）腦膿腫的治療：當時考慮顱內多發膿腫，且膿腫較小、散發，本例患者也是考慮先加強抗感染治療，待顱內感染控制甚至膿腫消失，甚至如膿腫穩定后不能消退，可考慮立體定向膿腫穿刺引流手術。

6）在經鼻蝶鞍區腫瘤手術時需特別注意：①術前準備要充分，注意交待術前及術后上呼吸道感染的預防及控制，注意術前鼻腔的清潔;②術中注意無菌操作，可適當在沖洗液中加入抗生素沖洗;③開硬膜前一定在硬膜外反復沖洗消毒;避免鞍隔破損腦脊液漏，如發生腦脊液漏及時可靠修補;④手術結束時盡量鼻黏膜復位，增加一道鼻腔自我保護修復屏障;⑤術后盡量鼻腔少填塞，通暢引流;⑥術后針對鼻腔可能致病菌選用抗生素；⑦術后叮囑患者盡量避免迎面吹風、上呼吸道感染及肺炎等發生，減少逆行感染的發生率。一旦發現顱內感染跡象，早期明確診斷，給予足量、足程應用覆蓋面廣及敏感的抗生素，必要時行腰大池引流，鞘內注藥，甚至腦室引流灌洗等。通過這些預防及治療措施，盡量減少術后顱內感染等并發癥等發生率，改善手術療效。

［1］Fatemi N，Dusick J R，de Paiva Neto M A，et al.The endonasal microscopic approach for pituitary adenomas and other parasellar tumors:a 10-year experience［J］.Neurosurgery，2008，63(4S 2):244-256.

［2］王磊，張文.經蝶垂體瘤術后特殊的顱內感染1 例［J］.現代醫藥衛生，2008，24（10）：1541.