影響環形電切術治療宮頸上皮內瘤變轉歸的因素

周 芳

(孝感市第一人民醫院產科，湖北 孝感 432000)

近年來，宮頸癌已成為繼乳腺癌之后女性發病率較高的惡性腫瘤，每年大約新增46.6 萬例患者，尤其對于發展中國家而言，情況更為嚴重，威脅著女性患者的身心健康［1］。宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一類與宮頸浸潤癌密切相關的疾病的總稱[2]，根據其病理學分級主要分為CINI、CINⅡ、CIN Ⅲ3 級，臨床調查發現，其發展為癌癥的概率分別可達15%、30%、45%[3]。目前，由于CIN 病情進展較慢，且經臨床治療后可消退甚至逆轉，這說明及時診斷和治療CIN 對于預防宮頸癌的發生具有重要作用。CIN 患者的臨床表現缺少特異性，但隨著液基細胞學及陰道鏡等檢查的廣泛使用，其診斷率顯著升高，同時隨著CIN 治療方法的改進，環形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）成為治療CIN 的重要方法。本研究選取行LEEP 術治療的CIN 患者240 例，收集其術前及術后隨訪的相關資料，以探討影響LEEP 治療CIN 轉歸的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年5 月至2012 年10 月于孝感市第一人民醫院就診并行LEEP 術治療的CIN 患者240例為研究對象，所有患者均符合以下條件：1）均出現陰道不規則出血、白帶增多等癥狀，行婦科檢查及陰道鏡下宮頸活檢病理組織學檢查確診為CIN者；2）經血β-HCG 檢查及實驗室檢查，排除外妊娠及病原菌感染患者；3）無LEEP 手術禁忌證［4］，且患者均自愿簽署知情同意書；4）所有患者術后隨訪時間均＞1 年。納入本研究的240 例患者年齡為21～62（33.72±9.04）歲；按照陰道鏡活檢的結果進行CIN分級：Ⅰ級96 例，Ⅱ級114 例，Ⅲ級30 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

所有患者于月經干凈后1 周行LEEP 術，具體操作如下：1）術前禁止飲水，以便排空膀胱，囑患者取膀胱截石位，對外陰、陰道進行常規消毒，使用窺陰器充分暴露宮頸，觀察并使用希樂碘溶液標明宮頸表面移行區范圍，對病變程度進行評估；2）使用美國Wallach QUANTUMA 2000 型LEEP 刀進行宮頸環形電切術，選取50 W 功率，切除厚度約6 mm，對宮頸進行電擊切割，此過程中要注意電極轉動的速度和方向，切割至碘試驗區外緣5 mm 處停止并取出電極，錐狀切除移行區的病變組織及部分宮頸管，后使用球形電極進行電灼止血，必要時對難止血的患者可進行縫合或使用明膠海綿填塞［5］。手術結束后，密切觀察患者是否出現宮頸粘連等并發癥，同時進行陰道消毒，常規服用抗生素藥物以防病原菌感染，或者加服止血藥物等，囑咐患者短期內禁止進行性生活、盆浴以及婦科檢查等侵入性操作。

1.2.2 HPV 檢測方法

用專用的HPV 取樣器收集患者宮頸分泌物，采用雜交捕獲試驗技術［6］（hybrid capture Z，HcZ，美國Dignene 公司）檢測樣本中HPV DNA 的含量，以HPV-DNA 含量≥1.0 pg·mg-1作為陽性標準。

1.2.3 觀察指標

所有患者于LEEP 術后進行跟蹤隨訪，術后每4 個月隨訪1 次，至隨訪滿1 年后，改為每6 個月隨訪1 次。隨訪內容包括液基細胞學檢查、陰道鏡檢查，觀察術后半年內有無出現CIN 復發，若無即為治愈[7]。同時，采用調查問卷的形式，統計所有患者術前及術后隨訪的相關情況，具體包括患者年齡、初次性生活年齡、是否吸煙、術前陰道鏡檢查及病理組織學檢查情況、有無HPV 感染、病變是否累及腺體、手術切緣、病變范圍等。

1.2.4 統計學方法

數據處理和分析采用SPSS17.0 統計學軟件。計量資料的組間對比采用t 檢驗，計數資料的組間對比行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN的復發情況

LEEP 術前及術后病理學檢查結果如表1 所示。術后240 例患者中218 例患者未再次出現CIN，治愈率達90.83%；22 例患者復發，復發率為9.17%，其中Ⅰ級2 例、CINⅡ級11 例、CIN Ⅲ級9 例，均再次行LEEP。

表1 240 例患者術前與術后病理結果 例

2.2 LEEP 治療后影響CIN 轉歸的相關因素分析

通過對比治愈患者和復發患者的相關資料發現，治愈患者的年齡、術前HPV 感染、手術切緣情況、病變范圍、是否累及腺體等方面與復發患者相比差異具有統計學意義（P<0.05）；對于術前病理結果而言，與CINⅠ級的患者相比，CINⅡ級、CIN Ⅲ級的患者復發率顯著升高，差異具有統計學意義（均P 均<0.05）；而2 組患者的初次性生活年齡、是否吸煙間差異無統計學意義（P>0.05），表明初次性生活年齡、是否吸煙對于CIN 轉歸無影響。見表2。

表2 LEEP 術治療后影響CIN 轉歸的相關因素分析

3 討論

近年來，宮頸癌發病率的逐年升高，每年的致死人數也不斷上升，約占女性腫瘤致死人數的10%以上[8]，因此，加強對于宮頸癌的早期診斷具有重要的臨床意義。CIN 與宮頸癌的發生密切相關，隨著醫學研究的不斷發展以及對于宮頸癌疾病研究的深入，CIN 的診斷逐漸成為早期宮頸癌篩查的方法，可有效預防和降低宮頸癌發病率。手術切除是治療CIN 常用的根治性方法，包括宮頸錐切術、子宮切除術等，但傳統的手術療法并發癥較多且不能滿足患者的生育要求，因此，LEEP 憑借其操作簡便、創傷較小及可保留生育能力的優點，逐漸在CIN 的臨床治療中廣泛應用，但LEEP 依然有病灶殘留及術后復發的情況發生，影響疾病轉歸的缺陷[9]。

本研究通過對240 例行LEEP 術治療的CIN患者進行回顧性分析發現，218 例治愈，22 例復發，復發率為9.17%；治愈患者的年齡、術前HPV 感染、手術切緣情況、病變范圍、是否累及腺體等方面與復發患者相比差異有統計學意義（P<0.05）；術前病理結果與CINⅠ級的患者相比，CINⅡ級、CIN Ⅲ級的患者復發率顯著升高（均P<0.05）；而患者的初次性生活年齡、是否吸煙比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治愈患者的平均年齡較復發患者顯著降低（P＜0.05），表明年齡的增加與CIN 的轉歸有關，年齡越大的患者越容易出現復發，與孫華盛[10]的報道結果一致，因此，在臨床中須重視對于高齡患者的隨訪。手術切緣陽性患者CIN 復發率較陰性患者顯著升高，這可能是在行LEEP 時對于宮頸切緣的灼燒，使得部分病灶被掩蓋，導致病灶殘留。彭永排等[11]在對高度CIN 電環切術后復發因素的預測研究中發現，手術病理切緣陽性與CIN 的復發密切相關（P＜0.01）。Salani 等[12]對1 278 例CIN 患者行LEEP 治療后發現，切緣陽性患者的復發率高達19.4%，遠遠超出切緣陰性患者的復發率。HPV 感染也是導致CIN 易復發的重要原因，本組研究顯示，術前感染HPV 的122 例患者中，復發18 例，復發率為14.75%，較未感染HPV 患者的復發率顯著升高（P＜0.05）。劉素琴等[13]在對術前CIN 的高危型HPV 病毒負荷量與CIN 治療后復發的關系發現，術前HR-HPV 負荷量與CIN 呈等級正相關，可增加術后CIN 復發的危險性。此外，病變范圍、是否累及腺體、病理分級等也對CIN 的復發具有一定的影響。

綜上所述，LEEP 術對于CIN 的治療具有較好的療效，年齡、術前HPV 感染、病例分級、手術切緣、病變范圍等均會影響CIN 的復發，應加強對于高齡、切緣陽性、術前HPV 感染、病例分級較高等患者的篩查，制定相應的預防措施，以降低CIN 復發率。

［1］郝瑞鳳，王培玉.宮頸癌流行病學及高危因素探討［J］.醫學綜述，2009，15（10）：1495-1498.

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［3］崔滿華，許天敏，林楊.宮頸病變的過度治療問題［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26（4）：301-303.

［4］劉小英.Leep 治療宮頸上皮內瘤變128 例臨床分析［J］.中外醫療，2010，29（10）：93-94.

［5］張志紅.宮頸上皮內瘤變LEEP 治療臨床分析［J］.醫藥論壇雜志，2011（13）：165-166.

［6］高玉華，高巖，湯巍巍，等.高危型HPV DNA 檢測在宮頸病變診治中意義的研究［J］.中國婦幼保健，2010，25（11）：1548-1550.

［7］曹旭，吳文芳，姚小艷.LEEP 診斷治療宮頸上皮內瘤變臨床分析［J］.中華全科醫學，2012，10（4）：547，557.

［8］李倩，洪穎，周麗麗.宮頸上皮內瘤變錐切術后復發高危因素研究進展［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，3（3）：220-222.

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［10］孫華盛.LEEP 治療宮頸上皮內瘤變256 例療效及其術后復發的影響因素分析［J］.海南醫學，2013，24（23）：3473-3475.

［11］彭永排，周暉，卞麗娟，等.高度宮頸上皮內瘤變電環切術后復發的預測因素［J］.中山大學學報:醫學科學版，2012，33（5）：619-624.

［12］Salani R，Puri I，Bristow R E.Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1 278 patients evaluating the predictive value of conization margin status［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，200(2):e1-e5.

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