股骨頸空心螺釘髓內(nèi)固定與重建鋼板治療成人鎖骨骨折的療效

饒義康，饒放萍，鐘 娟，高 勇，胡華平，歐陽(yáng)少明

（1.萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科；2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

鎖骨骨折是一種最常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的5%～10%，在肩部損傷中占35%～45%[1]。鎖骨骨折有手術(shù)治療及非手術(shù)治療2 種方式。手術(shù)治療成人鎖骨骨折在骨折愈合率、畸形愈合率、患者滿(mǎn)意度、神經(jīng)刺激癥狀方面均優(yōu)于非手術(shù)治療，而在殘余痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、再骨折方面二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。手術(shù)治療的方法主要包括鋼板螺釘、記憶合金環(huán)抱器、克氏針等。鋼板螺釘及記憶合金環(huán)抱器固定簡(jiǎn)單可靠，但存在對(duì)骨折斷端的廣泛剝離，破壞骨折端的血運(yùn)，增加骨折不愈合的發(fā)生概率，并且可能發(fā)生內(nèi)固定物斷裂及取出內(nèi)固定物再骨折等并發(fā)癥[3]。克氏針由于其費(fèi)用低廉，簡(jiǎn)單易行，在早期曾經(jīng)有過(guò)廣泛的使用，但因其固定的穩(wěn)定性差，易松動(dòng)、易刺穿皮膚甚至滑脫刺入肺部等而逐漸被淘汰[4]，目前僅少量用于兒童患者中。鎖骨呈“S”型，中外段并沒(méi)有實(shí)質(zhì)上的髓腔，但仍為管狀骨，而髓內(nèi)固定相對(duì)于髓外固定管狀骨有著明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)[5]。本研究采用股骨頸空心螺釘嘗試治療鎖骨骨折患者40 例，并通過(guò)與鋼板治療進(jìn)行比較，積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008 年2 月至2012 年12 月在萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院住院治療的鎖骨骨折患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組40 例。股骨頸空心螺釘組：男25 例，女15 例，年齡20～69 歲，平均34.2 歲。致傷原因：摔傷12 例，車(chē)禍傷20 例，高處墜落傷5例，重物壓傷3 例。按Craig 分型：A 型18 例，Ⅱ-Ⅱ型22 例。鋼板組：男26 例，女14 例，年齡22～65歲，平均35.6 歲。致傷原因：摔傷14 例，車(chē)禍傷20例，高處墜落傷4 例，重物壓傷2 例。按Craig 分型：A 型17 例，Ⅱ-Ⅱ型20 例；Ⅱ-Ⅴ型3 例。2 組患者性別、年齡、致傷原因及骨折分型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

1.2 治療方法

股骨頸空心螺釘組：行臂叢麻醉成功后，患者呈仰臥位，患側(cè)肩部墊高并保持與床邊形成30°夾角，患側(cè)肩部稍突出于手術(shù)床邊，常規(guī)消毒鋪巾，并貼切口保護(hù)膜。以骨折端為中心，沿鎖骨走向切開(kāi)皮膚、皮下組織，切口長(zhǎng)度為4～5 cm，剝離并顯露骨折端，碎骨片不游離，放置備用。使用柯克鉗將骨折遠(yuǎn)端提起，使用保護(hù)套筒盡可能插入鎖骨骨折遠(yuǎn)端髓腔1 cm 左右，將股骨頸空心螺釘導(dǎo)針插入保護(hù)套筒內(nèi)，逆行從肩峰部中心點(diǎn)穿出，期間盡可能地保證導(dǎo)針在骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)能形成有效長(zhǎng)度。在導(dǎo)針穿出的部位做1 cm 左右的切口，將直徑5 mm 空心鉆頭逆向沿導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔，選直徑6.5 mm 空心絲攻逆行攻絲。同樣方法處理骨折近端，但導(dǎo)針以不穿透骨折近端前緣骨皮質(zhì)為限。直視下復(fù)位骨折端，并將導(dǎo)針通過(guò)骨折端進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔。測(cè)深并根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度選擇長(zhǎng)短合適的股骨頸空心螺釘沿導(dǎo)針旋入，直視下通過(guò)骨折端到達(dá)骨折近端，期間可將放置的碎骨片回納，并加壓固定，必要時(shí)使用可吸收線縫合。旋入過(guò)程中全程使用復(fù)位鉗對(duì)抗螺釘旋轉(zhuǎn)及保持骨折端復(fù)位；空心螺釘螺帽盡可能地旋入肩峰部鎖骨皮質(zhì)，以增加固定穩(wěn)定性及減少皮下占位。沖洗后逐層關(guān)閉切口，不放置引流管。

鋼板組：臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)肩部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾、貼切口保護(hù)膜。以骨折端為中心，沿鎖骨走向切開(kāi)皮膚、皮下組織，切口長(zhǎng)度為10～14 cm，剝離并顯露骨折端，直視下復(fù)位，并將預(yù)彎后的鋼板置于鎖骨上方，并以骨折端為中心依次鉆孔、測(cè)深、攻絲，擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘，保證骨折遠(yuǎn)、近端至少各有6 層皮質(zhì)骨固定。將碎骨片復(fù)位，以螺釘固定。沖洗后，常規(guī)縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理

2 組術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24～72 h。術(shù)后第1 天可開(kāi)始輕微的聳肩活動(dòng)，但前臂需懸吊固定。術(shù)后第3 天，切口疼痛緩解后，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)不負(fù)重功能訓(xùn)練，逐漸增加肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍，盡可能在術(shù)后3 周左右使肩關(guān)節(jié)外展達(dá)到或超過(guò)90°。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第2 天第1 次攝肩關(guān)節(jié)正位片，并依此為參照；術(shù)后3、6、12 周定期攝片復(fù)查，之后根據(jù)骨折愈合情況每4～5周定期攝片復(fù)查。術(shù)后1 年確認(rèn)骨折愈合后行Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2 組患者均完成手術(shù)，股骨頸空心螺釘組1 例患者術(shù)中發(fā)生劈裂，臨時(shí)更改為鋼板固定。股骨頸空心螺釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均低于鋼板組（P＜0.01 或P＜0.05）。見(jiàn)表1。2 組患者術(shù)后均獲13～24 個(gè)月、平均16 個(gè)月的隨訪。術(shù)后1年行Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，股骨頸空心螺釘組為84～100 分，平均（95.8±4.2）分；鋼板組為83～100 分，平均（94.6±5.4）分，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。骨折愈合后，股骨頸空心螺釘組大多數(shù)患者在門(mén)診行局部麻醉下取出內(nèi)固定物，鋼板組大多數(shù)住院行臂叢麻醉下取出內(nèi)固定物。

表1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及Neer 評(píng)分的比較

表1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及Neer 評(píng)分的比較

股骨頸空心螺釘組術(shù)后2 周出現(xiàn)螺釘輕度退釘及骨折端旋轉(zhuǎn)2 例，予以繼續(xù)懸吊制動(dòng)3～4 周后骨折愈合，未發(fā)生感染、皮膚壞死、螺釘斷裂及骨折不愈合病例。鋼板組出現(xiàn)切口麻木3 例，術(shù)后4 周出現(xiàn)鋼板斷裂1 例（因患者無(wú)痛后功能鍛練過(guò)于激進(jìn)所致），因骨折端已有纖維連接形成，對(duì)位對(duì)線尚可，予以患肢懸吊固定8 周后骨折愈合，未出現(xiàn)感染、皮膚壞死病例。

3 討論

3.1 鎖骨骨折使用股骨頸空心螺釘固定的解剖學(xué)基礎(chǔ)

鎖骨呈“S”型，全長(zhǎng)約15 cm，其中鎖骨中段直線長(zhǎng)度約12 cm，鎖骨形狀不規(guī)則，矢狀面直徑小于冠狀面直徑；矢狀面直徑男性平均1.1 cm，女性平均0.9 cm；空心螺釘在鎖骨肩峰部出口處厚度為0.9～1.0 cm，理論上鎖骨有足夠空間滿(mǎn)足直徑6.5 mm（柄部直徑4.5 mm）、長(zhǎng)度為85～100 mm 的股骨頸空心螺釘?shù)倪M(jìn)入，并達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的髓內(nèi)固定[7]。

3.2 股骨頸空心螺釘固定與傳統(tǒng)鋼板固定的比較

通過(guò)比較2 組患者治療中的各項(xiàng)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、Neer 評(píng)分）發(fā)現(xiàn)，鎖骨骨折采用股骨頸空心螺釘固定具有明顯的優(yōu)勢(shì)。1）股骨頸空心螺釘固定切口僅需要暴露骨折端，損傷及出血量較少。鋼板固定需要做鋼板等長(zhǎng)切口（筆者曾經(jīng)有1 例患者鎖骨中段大段碎骨塊游離，采用11 孔重建鋼板固定，切口長(zhǎng)達(dá)14 cm），骨膜剝離致鋼板等長(zhǎng)范圍，術(shù)后切口常常感覺(jué)麻木。而股骨頸空心螺釘固定切口小，剝離范圍較小，對(duì)骨折的血運(yùn)破壞較少，能夠縮短骨折愈合時(shí)間，這一點(diǎn)在本研究中有所體現(xiàn)。2）股骨頸空心螺釘固定牢靠，不易斷裂，取出方便。髓內(nèi)固定相對(duì)于髓外固定管狀骨有著明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)[5]。有試驗(yàn)表明，直徑3.5～4.5 mm 空心螺釘固定的鎖骨即可達(dá)到正常鎖骨彎曲強(qiáng)度及彎曲剛度[8]。而筆者采用的股骨頸空心螺釘直徑達(dá)到6.5 mm，正常活動(dòng)情況下，幾乎無(wú)斷裂的可能。目前股骨頸空心螺釘均為雙頭加壓螺釘，尾部螺紋能完全擰入鎖骨皮質(zhì)，不易拔出，且對(duì)皮膚無(wú)明顯刺激。3）股骨頸空心螺釘固定費(fèi)用低廉，取出簡(jiǎn)單[9]。傳統(tǒng)普通重建鋼板在鎖骨處由于缺乏足夠的軟組織覆蓋，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患處隆起，患者常常感覺(jué)異常，從而要求取出。而鋼板的取出基本上需要再次住院治療，不如股骨頸空心螺釘在門(mén)診局部麻醉下即可完成。且單枚股骨頸空心螺釘?shù)馁M(fèi)用不及同廠家鋼板價(jià)格的1/3，可大幅度地減輕患者負(fù)擔(dān)。另外，空心螺釘取出后不會(huì)遺留因大量螺釘取出后的骨質(zhì)缺損所造成的應(yīng)力集中點(diǎn)，術(shù)后不易再骨折。

3.3 注意事項(xiàng)

掌握股骨頸空心螺釘固定應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）擰入空心螺釘前需攻絲，否者將造成鎖骨劈裂；攻絲及旋入空心螺釘?shù)倪^(guò)程中，全程需要使用復(fù)位鉗維持對(duì)抗扭力，以免鎖骨聯(lián)動(dòng)造成相鄰關(guān)節(jié)韌帶損傷。2）螺釘復(fù)位過(guò)程中，及時(shí)將碎骨片歸位，并形成嵌頓，即可固定碎骨塊，同時(shí)碎骨塊能夠保證鎖骨的長(zhǎng)度。3）術(shù)前需要在PACS 工作站中確認(rèn)髓腔直徑，確保能夠選用髓內(nèi)固定；對(duì)髓腔較小的女性患者，可采用6.0 mm 空心螺釘。4）如鎖骨近端遺留完整髓腔＜1 cm，不能形成有效固定，必須采用鋼板固定。

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