協(xié)同護(hù)理模式對(duì)急性心肌梗死患者心功能及心理狀態(tài)的影響

趙力立 曹明英 姚朱華 張麗君

（天津市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，天津300121）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，急性心肌梗死患者的生理和心理的康復(fù)護(hù)理逐漸成為重中之重。如何最大程度地提高患者的生活質(zhì)量是臨床工作的關(guān)鍵。協(xié)同護(hù)理模式（collaboration care model.CCM）由 Lott等[1]根據(jù)Orem自理理論提出。CCM在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，以現(xiàn)有的人力資源調(diào)動(dòng)患者的積極性，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理和健康決策能力，鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理，強(qiáng)化集體協(xié)同護(hù)理的作用，提高護(hù)理質(zhì)量。筆者應(yīng)用CCM來(lái)觀察患者3個(gè)月后的心功能指標(biāo)LVEF和NT pro－BNP的改善及心理狀態(tài)的變化。旨在提高AMI患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2013年5月連續(xù)住院的90例急性心肌梗死患者。其中，男65例，女25例，平均年齡（65.89±7.45）。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡（年齡＞80）、癡呆或交流障礙、嚴(yán)重的非冠心病患者，包括終末期心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、需冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予身體評(píng)估和心理評(píng)估，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括癥狀管理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予CCM，試驗(yàn)持續(xù)12周，其中院內(nèi)1～2周，院外10～11周。具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 評(píng)估患者 建立良好的護(hù)患關(guān)系，主管護(hù)士主動(dòng)與患者交談，消除患者的恐懼感。根據(jù)患者的病情和文化程度，評(píng)估患者的疾病知識(shí)需求、自我護(hù)理能力和心理狀況。同時(shí)給患者及家屬講解CCM的方法，與患者及家屬建立相互信任、相互協(xié)同的關(guān)系。引導(dǎo)患者家屬自覺參與健康照顧，共同制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，提升其照顧職能。

1.2.2.2 知識(shí)指導(dǎo) 給患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，向患者和家屬介紹常用藥物的種類、療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間、服藥方法、服藥劑量，避免服用對(duì)心臟有損害的藥物，及時(shí)測(cè)量體重、血壓，限制水鹽攝入，定期復(fù)查血尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血脂、心電圖及心臟超聲等，并指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)每次的化驗(yàn)結(jié)果。指導(dǎo)規(guī)律生活，避免從事重體力勞動(dòng)，根據(jù)病情和體力耐受度進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，注意個(gè)人衛(wèi)生、保證休息，做好防寒保暖。

1.2.2.3 技能培訓(xùn) 教會(huì)患者及家屬測(cè)量生命體征等，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的基本技能。

1.2.2.4 心理護(hù)理 在知識(shí)講解和技能培訓(xùn)過(guò)程中，對(duì)患者及家屬不厭其煩地反復(fù)講解，直至他們聽懂學(xué)會(huì)為止。增強(qiáng)與患者家屬溝通，讓家屬理解患者的病情和心情變化，給予情感支持。教會(huì)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)、穩(wěn)定情緒的方法。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)門診或電話隨訪記錄入組人員出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和主要心血管事件（包括心絞痛發(fā)作、急性心力衰竭、因心血管原因再次住院）。入組患者出院前和12周末完成研究后均檢測(cè)LVEF、NT－proBNP，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評(píng)估試驗(yàn)前后的心理狀態(tài)。按照我國(guó)量表協(xié)作組提供的資料，總分超過(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。一般來(lái)說(shuō)，HAMA總分高于14分，提示被評(píng)估者具有臨床意義的焦慮癥狀。本研究采用24項(xiàng)抑郁量表（HAMD）版本，超過(guò)35分可能為嚴(yán)重抑郁；超過(guò)20分可能是輕或中度抑郁；如小于8分，則沒有抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，其中組內(nèi)術(shù)前術(shù)后的變化采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，組間比較采用SNK檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析方法。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組12周后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（表1）

表1 12周后兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s，分）

表1 12周后兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s，分）

組別 NT－proBNP LVEF（%） 焦慮評(píng)分 抑郁評(píng)分 焦慮率（%） 抑郁率（%）對(duì)照組 490.71±91.36 48.26±6.49 13.36±6.09 18.60±6.58 31.11 37.5觀察組 252.00±62.22 57.29±6.41 5.29±3.71 10.53±5.55 8.89 10.4 t／χ2 14.49 6.64 7.59 6.29 6.94 7.07 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.008 0.008

2.2 兩組12周后心血管事件的發(fā)生率的比較結(jié)果顯示：對(duì)照組出現(xiàn)心血管事件為16例（心絞痛發(fā)作8例、急性心力衰竭3例、因心血管原因再次住院5例），發(fā)生率為35.4%；觀察組出現(xiàn)心血管事件6例（心絞痛發(fā)作3例、急性心力衰竭1例、因心血管原因再次住院2例），發(fā)生率為13.3%。觀察組心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝6.02，P＝0.014）。

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理模式（callaborative care model，CCM）不需要增添額外護(hù)理人員，而是支持以病人及家屬自我護(hù)理為中心的健康護(hù)理，培養(yǎng)病人參與健康護(hù)理的能力，最大限度地讓病人參與醫(yī)院的護(hù)理工作[2]。對(duì)AMI患者進(jìn)行健康教育、心理支持及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的綜合康復(fù)治療，可以使總病死率降低[3－4]。協(xié)同護(hù)理模式是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮病人自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)病人、家屬參與健康護(hù)理，以便有效地、創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有財(cái)力與人力資源[5]。

3.2 目前一致認(rèn)為，NT－proBNP水平可反應(yīng)左室壁張力大小，AMI時(shí)血漿NT－proBNP水平與左室重構(gòu)過(guò)程密切相關(guān)，持續(xù)高水平的NT－proBNP預(yù)示左心室重構(gòu)明顯。本研究顯示，協(xié)同護(hù)理模式的干預(yù)，更明顯地降低了NT－proBNP水平，從而抑制了左室重構(gòu)，提升了左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），最終明顯改善了AMI患者的心功能。此結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究一致[6]。

3.3 CCM改變以往“灌輸式教育”，注重人的社會(huì)性，強(qiáng)調(diào)護(hù)士的臨床教育者、倡導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者角色，體現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬各方面的協(xié)調(diào)作用。同時(shí)，患者家屬的監(jiān)督和參與，有利于達(dá)成伙伴關(guān)系，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。Swardfager[8]研究入選的366例冠心病康復(fù)患者中輕度抑郁占22.3%，明顯抑郁占10.4%，6.3%的患者服用抗抑郁藥。與抑郁積分的相關(guān)預(yù)測(cè)因素為低年齡、女性、低最大舒張壓、心絞痛和服用抗抑郁藥。良好的心理狀態(tài)對(duì)患者的疾病認(rèn)知、生活方式改善、心血管康復(fù)都有益處。相反，不良的心理狀態(tài)會(huì)引起軀體化癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[9－10]。急性心肌梗死患者常常突然發(fā)病，患者缺少有效的認(rèn)知和接受過(guò)程。因此，焦慮和抑郁的比例均明顯高于非急性心肌梗死入院的患者。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者的心功能指標(biāo)和焦慮、抑郁的比例均好于對(duì)照組，分析原因主要在于通過(guò)CCM護(hù)理模式，改善了患者對(duì)疾病的接受心理狀態(tài)，使患者對(duì)治療的依從性明顯提升和勇于接受相關(guān)康復(fù)治療不無(wú)關(guān)系。

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