實習生整體護理觀與護理程序應用能力評價指標體系的構建

張梅 方秀新

（1.山東省立醫院東院區胸外科，山東 濟南250014；2.濱州醫學院護理學院，山東 濱州256603）

在新的醫學模式指導下，整體護理仍然作為一種先進的護理思想和護理模式融匯于臨床護理工作中。護理程序作為整體護理的工作框架和基本思維，是一套系統化解決臨床護理問題的程序，運用此程序實施整體護理，確保護理對象獲得最佳的護理效果。但國內近幾年由于多方面因素，護理程序的應用在護理實習帶教中，存在不同程度的淡化現象。為使護生畢業后能勝任本職工作，適應社會發展以及服務對象的需要，作者研究構建實習生整體護理觀與護理程序應用能力評價指標體系，旨在為帶教老師提供實習生對病人實施科學護理程序應用的測評工具，從而持續改進護理實習教學質量。

1 資料與方法

1.1 咨詢對象 按照權威性與代表性原則，確定專家基本條件：本科以上學歷，從事相關教育管理工作或臨床護理10年以上，專業知識豐富，知識面廣，并能針對該研究提出自己的觀點和見解。根據以上原則及條件遴選濱州醫學院、山東省立醫院18名專家進行兩輪意見咨詢。

1.2 方法

1.2.1 指標體系草案擬定 在查閱相關文獻基礎上，征集調研整體護理評價指標體系項目，請專家對重要項目進行判斷和分析，并進行相關項目的增加、刪除或改動；以整體護理評價指標體系重要項目專家咨詢結果為依據，初步擬訂整體護理觀與整體護理能力評價指標體系框架；然后導師對擬訂的指標框架進行初步篩選。整理專家意見形成體系草案，即一級指標5項、二級指標21項。

1.2.2 應用德爾菲法[1]進行專家咨詢 本研究進行兩輪專家咨詢，自2012年10月15日～2013年3月15日，歷時5個月。專家咨詢表采用咨詢表及電子郵件相結合的方式發送與回收，每一輪咨詢問卷都有詳細的填寫說明。第一輪專家咨詢：設計指標體系專家咨詢表，請專家首先根據各指標在同等級別中的重要程度，按“重要、次要、刪除”進行歸類，然后在各類中再按重要程度分別進行排序，最重要的序號為1、次要為2，依次類推。專家結合實踐經驗自行增刪指標，并與原有指標統一歸類及排序。第二輪專家咨詢：咨詢表附有第一輪專家咨詢的意見匯總和相應采納或未采納意見的說明，對指標體系的各層次指標再次進行專家咨詢：第二輪一級指標主要是權重的咨詢，采用優序圖法[2]；二級指標按其重要程度（很重要、重要、一般、不重要）相應賦分（4、3、2、1），請專家做出判斷。匯總專家咨詢意見，計算各級指標權重。

1.3 統計學方法 （1）一級指標采用優序圖計算權重，即把每行所填的數字橫向相加，然后分別與總數Tm（Tm＝n（n－1）m／2）相除，即得到各指標的權重；二級指標權重采用層次分析，以正規求和法計算權重系數，各級指標重要性評判結果采用SPSS 13.0軟件，以每個指標重要程度認可率（kj）、（均值±標準差）、變異系數（Vj）表示；（2）專家咨詢的可靠性采用積極系數（即參與指標體系評判的專家占發放問卷總專家人數之比）、權威程度（即專家對方案進行判斷的依據判斷系數Ci與專家對問題的熟悉程度系數Cs兩者的算術平均值Ca表示）及協調程度（變異系數和肯德爾和諧系數）三個指標檢驗。

2 結果

2.1 問卷回收及專家基本情況 第一輪函詢共發放專家調查表18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100%；第二輪發放專家調查表18份（即第一輪有效問卷數），回收有效問卷18份，有效回收率為100%。18名專家的年齡32～50歲；平均工作15年。

2.2 評價指標咨詢結果 專家對指標的意見匯總如下：（1）增加的指標：有1位專家建議：增加“收集資料的準確性”，采納此意見，將其體格檢查的準確性改為：收集資料的準確性，這樣可以涵蓋“體格檢查”；有1位專家建議增加“提出診斷或發現問題的全面性”，采納此意見；（2）調整的指標：有1位專家建議：增加“護理目標的可行性”，我們將其與預期結果的科學可測性合并，修改為：“護理目標的可行性、可測性與科學性”；有1位專家認為“護理程序應用評價”太籠統。建議分開指標，采納此意見；（3）刪除的指標：有1位專家認為“醫護合作及醫囑執行”這一項對于護生來說可行性不大，因為護生一般來說不會直接與大夫交流；該建議不采納，不管是基礎護理還是專科操作均有護理帶教老師指導下完成，“醫護合作及醫囑執行”也不例外。

2.3 各級指標重要性評判結果（表1，2）

2.4 專家咨詢的可靠性 （1）積極系數：兩輪均為1.0；（2）權威程度：本研究專家對此次評估的內容為Ca0.936；（3）協調程度：一級、二級指標第一輪專家秩次排序結果肯德爾和諧系數在0.414～0.924，第二輪專家對各級指標重要性評判變異系數0.000～0.224 5范圍。說明專家意見協調程度均較高。

表1 各級指標重要性評判結果

表2 實習生整體護理觀與護理程序應用能力評價指標體系及權重

3 討論

3.1 評價指標體系構建的理論基礎與依據 該評價指標體系以護理程序的五大要素護理評估－診斷或問題－護理計劃－計劃實施－護理評價為理論基礎；以“整體護理程序實施過程中護士的職責范疇”為構建依據，并充分體現整體護理的重點項目，最終構建評價指標體系。該體系的建立與實施，對護生臨床護理能力提高起著積極的促進作用。

3.2 評價體系可作為護生護理程序應用能力科學可靠的測評工具 研究顯示：兩輪專家咨詢積極系數較高，專家對此項研究工作重視；專家權威程度一般Ca≥0.70 為可接受信度[4]；本研究專家Ca 0.936較高，故結果可信；協調程度肯德爾和諧系數一般在0.4～0.5范圍[4]，相比這個標準，本研究和諧系數在0.414～0.924，協調程度較高；變異系數除“護理目標的可行性、可測性與科學性”是0.224 5外，其余均小于0.200。以上充分說明該評價體系是科學可靠的。

3.3 從指標權重分析護生整體護理觀與整體護理能力評價指標體系的核心與重點。

3.3.1 指標權重表明，措施執行能力以及評價與改進能力是護生整體護理觀與整體護理能力評價的重點 表2顯示，措施執行能力指標權重系數為0.360 0；評價與改進能力指標權重系數為0.280 0，高于其他三項指標，說明整體護理能力評價應以措施執行能力以及評價與改進能力為重。該結果符合客觀實際，要適應新時代的新護理模式，要求護士應具有豐富的臨床判斷能力和熟練的操作技能，并能充分運用于病人的需求中，評價貫穿于整個護理過程中，要求護生能對病人現有的或潛在的健康問題做出準確診斷和處理，并善于運用自己的知識和技能，對護理工作做出必要的修改。

3.3.2 評估能力、診斷及發現問題能力、制訂計劃能力，是整體護理能力評價指標體系不可忽視的重要組成部分 表2顯示：評估能力指標0.120 0，作為護理程序的第一步，要求有組織、有系統地收集資料并分析判斷，護理評估是一個動態、循環的過程，貫穿于護理程序的各個步驟，是確定護理診斷和提供有效護理措施的基礎。診斷及發現問題的能力是形成整體護理能力所具備的素質和能力需求，權重為0.120 0，是在評估的基礎上對所收集的資料進行分析，從而確定服務對象現在的、潛在的、健康的和綜合的健康問題。制訂計劃能力權重為0.120 0，是護士在評估及診斷的基礎上，按照健康問題的主次順序進行組織和排列，使護理活動能夠有組織、有系統地滿足病人的需要。

3.3.3 從各級指標來審視護生整體護理觀與整體護理能力評價指標的重點 表2顯示，一級指標以“措施執行能力”的權重最大，其次是“評價與改進能力”。這說明在維度層面上，“措施執行能力、評價與改進能力”是護生整體護理能力的核心。在二級指標中即條目層面上，評估能力以“Ⅱ－2收集資料的準確性（含體格檢查）、Ⅱ－4住院過程中評估的及時性”為評價重點；診斷及發現問題能力以“Ⅱ－7診斷或解決問題主次的明確性”為關注點；制訂計劃能力以“Ⅱ－9護理措施的針對性、Ⅱ－10教育計劃的可行性”為主要條目；措施執行能力以“Ⅱ－12基礎護理措施的落實、Ⅱ－13專科操作技能、Ⅱ－14健康教育及用藥指導、Ⅱ－16病情觀察、Ⅱ－18護理記錄”為執行重點；評價與改進能力以“Ⅱ－20根據病情變化對護理措施的改進、Ⅱ－21護理效果評價與持續改進”為重點。由此提示帶教老師，對實習生護理程序應用能力的評價，在全面關注的基礎上，應當重視以上評價重點，逐步提升護生整體護理理念以及護理程序應用能力，持續改進臨床實習教學質量，促進護理學科發展。

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