低分子肝素干預治療下ICU患者動靜脈沖管液的選擇與研究

丁潔芳 楊曉歆 嚴佳

（江蘇省南京市胸科醫院，江蘇 南京210029）

持續有創動脈血壓（IBP）和中心靜脈壓（CVP）監測是ICU患者血流動力學監測的重要手段，臨床上常規用普通肝素（UFH）生理鹽水（2～4U／ml）加壓持續沖洗測壓管，以維持導管通暢和獲取準確數據[1]。小劑量低分子肝素（LMWH）皮下注射已成為目前ICU患者預防深靜脈血栓的常規干預治療手段[2]。低分子肝素和普通肝素在發揮抗凝作用的同時，都有引發出血和血小板減少癥的風險[3]。本研究采用隨機對照的方法，探討ICU行LMWH干預治療的患者，用生理鹽水沖管液替代普通肝素沖管液的可行性，以及兩種沖管液對患者凝血功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2013年5月在我院ICU行中心靜脈壓和有創動脈壓監測的重癥患者77例。排除標準：（1）入院時有出血傾向，未行LMWH抗凝干預治療者；（2）合并血液系統疾病者；（3）置管后住院時間＜72h。隨機分為對照組（肝素組）38例，其中，男29例，女9例，平均年齡（71.5±11.5）歲；觀察組（生理鹽水組）39例，其中，男27例，女12例，平均年齡（72.36±12.36）歲。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 動脈穿刺針選用B－D公司的20G動脈留置針，中心靜脈置管選用珠海福尼亞公司的成人中心靜脈雙腔導管。所有患者動靜脈穿刺成功后，均用愛德華一次性壓力傳感器和Y型輸液管與沖洗液連接。對照組用肝素化生理鹽水（2.5U／ml）持續加壓沖洗，觀察組用普通生理鹽水持續加壓沖洗。加壓袋的壓力保持在300mmHg，使沖洗液以2～4ml／h的速度持續沖洗，沖洗液每24h更換。兩組患者均予低分子肝素皮下注射同步抗凝治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者平均置管時間和相關并發癥發生情況。置管期間每6h進行一次動靜脈導管通暢性測定，通暢指征：（1）血液回抽通暢，動靜脈波形良好；（2）中心靜脈測壓主腔連接輸液后最大滴速＞130滴／min；（3）進行管道快速沖洗時，動脈波形可見銳利的垂直升支，隨后是一個垂直的降支，即出現方形波形。用低分子肝素抗凝期間每日檢測患者的血常規，之后每周檢測血小板計數2～3次，血小板下降超過50%或絕對值低于100×109／L為嚴重血小板減少病例，記錄危急值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析，行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果 （表1，2）

表1 兩組患者平均置管時間比較（±s，d）

表1 兩組患者平均置管時間比較（±s，d）

組別 例數 中心靜脈置管時間 動脈置管時間對照組38 10.97±3.94 7.32±3.51觀察組 39 10.15±3.93 6.97±3.12 t 0.915 0.451 P＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者置管后相關并發癥發生率比較 （%）

3 討論

3.1 普通肝素和低分子肝素都是臨床廣泛使用的抗凝劑，低分子肝素是從普通肝素中分離、降解、精制而成的，主要通過抑制凝血因子Xa的活性起抗凝作用，具有生物利用度高、血漿半衰期長、對凝血功能影響小等優點。肝素誘導的血小板減少癥（HIT）是肝素治療引起的嚴重并發癥，有較高的致死率。HIT通常在應用肝素5d后發生，血小板數量進行性下降往往是HIT的首發癥狀，多數患者血小板下降超過50%或絕對值低于100×109／L，最低可達20×109／L[4]。另有統計顯示[5]，普通肝素引起的HIT發生率約3%，而LMWH引起的HIT發生率約1% 。我國2009年ICU患者深靜脈血栓形成預防指南[2]也認為LMWH很少發生HIT，但對應用UFH的患者來講，HIT是一個非常重要的并發癥，且可以導致嚴重的動靜脈血栓。在應用UFH的過程中發生不能解釋的血小板計數下降超過一半時，應考慮患者是否發生HIT。本研究結果顯示，對照組患者皮下出血和嚴重血小板下降的發生率顯著高于觀察組?？梢妼τ谕娇鼓深A治療的危重癥患者，同時用兩種肝素制劑對患者的凝血功能影響較大，應用肝素期間密切監測血小板計數是十分必要。

3.2 動靜脈壓力監測是ICU患者必要的監測手段，不僅為病情評估提供準確數據，同時其快捷的動靜脈通道也為快速輸液、采血、搶救提供了便利。對于動脈沖管液的選擇，國內常用標準是2～4U／ml肝素鹽水，根據配置的便利性，臨床上通常會采用2.5U／ml的肝素鹽水作為動脈沖管液。2008年Del Cotillo等[6]通過對133例患者分別用1U／ml肝素鹽水和生理鹽水作為動脈沖管液的研究顯示：觀察組動脈置管時間為5.4d，對照組為5.1d，肝素沖管液在維持動脈通暢性上并不優于生理鹽水，且對照組的APTT明顯延長。2010年國外的一項Meta分析[7]表明，用生理鹽水代替肝素液來維持動脈測壓管的通暢是安全可行的。熊小玲等[8]的研究也支持這一觀點。本研究進一步證實了生理鹽水動脈沖管液在ICU抗凝治療患者中的可行性，兩組患者的平均置管時間和動脈堵管率差異均無顯著意義（P＞0.05）。

3.3 對于中心靜脈沖管液的選擇國內一直沒有明確、統一的標準，相關研究也較滯后。臨床上同時進行中心靜脈監測和有創動脈監測時，往往將動靜脈測壓管連接于同一沖管液加壓沖洗，所以中心靜脈沖管液通常也是2～4U／ml肝素鹽水。國外的研究分析則表明，用生理鹽水維持中心靜脈測壓管的通暢是安全可行的[9]，與本研究的結果一致。但本次研究的對象是行低分子肝素同步抗凝的危重患者，對于凝血功能正常或D－二聚體升高但未予同步抗凝干預的患者，生理鹽水能否維持中心靜脈測壓管的通暢還有待進一步的研究。

3.4 低分子肝素干預治療對于ICU患者有著重要的臨床意義。一方面，LMWH是目前公認的預防深靜脈血栓（DVT）的有效藥物，也是2009年ICU患者深靜脈血栓形成預防指南[2]的1A級推薦意見。另一方面，大量臨床研究表明，LMWH同步干預治療不但能改善ICU患者凝血功能、降低血漿D－二聚體，同時還可以提高患者的心肺功能[10]。因此，LMWH作為一項較成熟的干預治療手段已廣泛地應用于臨床危重癥患者。對于越來越多的用LMWH同步抗凝干預的危重患者，如何選擇合適的動靜脈沖管液，如何最大限度的規避肝素制劑的副作用也成為我們面臨的一個新問題。

綜上所述，用生理鹽水作動靜脈測壓管的沖管液對ICU行LMWH干預治療的患者是安全可行的，其既保證了管道的通暢，同時也降低了患者血小板抑制和出血的風險，值得在臨床推廣使用。

[1]王志紅，周蘭姝.危重癥護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：253.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）[J].中華內科雜志，2009，48（9）：790.

[3]王京華，王春穎，謝蕊，等.肝素誘導的血小板減少癥的臨床研究[J].中華血液學雜志，2011，32（2）：115－117.

[4]史旭波，胡大一.警惕肝素誘導的血小板減少癥[J].臨床薈萃，2008，23（8）：533－536.

[5]Spinler SA.New concepts in heparin－induced thrombocytopenia：diagnosis and management[J].Thromb Thrombolysis.2006，21（1）：17－21.

[6]Del Cotillo M，GranéN，LlavoréM，Quintana S.Heparinized solution vs saline solution in the maintenance of arterial catheters：a double blind randomized clinical trial[J].Intensive Care Med，2008，34（2）：339－343.

[7]Vázquez－Calatayud M，Portillo MC.Comparison between saline solution and heparin in arterial catheter patency in intensive care units：a systematic review[J].Enferm Clin，2010，20（3）：165－172.

[8]熊小玲，勞志剛，黃苑玲，等.兩種沖洗液在持續有創血壓監測中的應用體會[J].護士進修雜志，2013，28（6）：548－549.

[9]Mitchell MD，Anderson BJ，Williams K，et al.Heparin flushing and other interventions to maintain patency of central venous catheters：a systematic review[J].J Adv Nurs，2009，65（10）：2007－2021.

[10]黃林鋒，董仁壽.低分子肝素干預下肺心病凝血功能與肺功能的相關性[J].中國血液流變學雜志，2005，15（1）：83－84.