兒童肱骨髁上骨折愈后肘內翻的手術治療策略

蘇 琦，周 敏，蔡俊東，辜海洋，廖春來

肘內翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發癥［1］。殘留的畸形會使家長產生疑惑引起糾紛，也會對患兒的心理帶來消極影響。2009年3月～2013年2月我科共收治18例肱骨髁上骨折愈后肘內翻畸形患兒，采用外側入路閉合楔形截骨、克氏針內固定治療取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料本組18例，男性13例，女性5例;年齡6～15歲，平均9．5歲。右側11例，左側7例。所有病例均有肱骨髁上骨折病史，其中行走或跑步摔傷11例，墜落傷4例，騎自行車摔傷3例。手術時間距骨折時間4個月～3．5年，平均1．4年。4例曾行切開復位克氏針內固定術，其余14例行閉合復位石膏或夾板外固定。術前肘內翻角度18°～40°，平均26．9°;肘關節屈伸及前臂旋轉功能均無明顯受限，均無血管、神經等并發癥。

2 手術方法采用臂叢麻醉，不配合時加用基礎麻醉。取肘外側切口，沿肱骨外髁棘作一長約5cm手術切口，沿肱三頭肌和肱橈肌之間的肌間隙，將肱橈肌、橈神經向內側牽開，骨膜下剝離肱骨下1/3至鷹嘴窩上緣，以顯露肱骨的前、后、外側面，不要損傷關節囊。按術前設計的截骨角度在鷹嘴窩上1～2cm平行關節線作遠端截骨，近端截骨線向尺側、遠端斜行，使兩截骨線相交于尺側皮質，但保留內側骨膜及皮質的完整性，取出楔形骨塊伸直肘關節，手掌向上，將前臂逐漸外展對合截骨面，2枚克氏針分別從肱骨內、外上髁鉆入交叉固定。術中透視并與健側對比，確認肘關節提攜角已糾正、外觀滿意。否則重新復位、固定。

3 術后處理術后肘關節屈曲90°石膏托固定3周，期間指導患兒行主動握拳、松拳活動及腕關節屈伸活動;術后3周后拆除石膏托逐步行肘關節屈伸、前臂旋轉功能鍛煉;術后12周復查X線片，根據截骨愈合情況拔出克氏針;拔出克氏針后即可主動活動肘關節，待針眼愈合后增強肘功能鍛煉，并開始提、舉輕物。

4 結果本組18例均獲7個月～4年隨訪。隨訪病例均在8～12周獲得臨床愈合，無感染、血管神經損傷、骨骺損傷、截骨不連、殘留肘內翻、外翻畸形等并發癥。根據美國特種外科醫院(HSS)肘關節功能評分［2］進行綜合評分:優14例，良4例;優良率100%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，8歲

討 論

多數學者認為骨折遠端尺傾是肱骨髁上骨折愈后并發肘內翻的一個重要原因［3］。肱骨髁尺側皮質的壓縮、缺損，或者初次復位不良形成尺傾，均可造成肘內翻。肱骨髁上骨質扁薄，且存在前傾，骨折后如果旋轉、尺偏未予糾正，加上重力及肌肉牽拉作用也會使骨折遠端尺傾，造成肘內翻。分析本組13例有初次骨折復位后的X線片，均無尺偏，但11例存在明顯內旋，其中8例合并5°以上的內傾，其余5例均為非手術治療，考慮固定不牢使得骨折移位。復位后是否存在尺偏比較容易判斷，也容易糾正。但因拍片體位或透視效果不佳，往往會忽略骨折遠端旋轉。筆者認為，要預防肘內翻應將骨折準確復位、牢固固定。尺傾必須糾正，如無法判斷是否合并旋轉最好采用克氏針內固定聯合短期石膏托外固定。

肘內翻患兒早期肘關節的功能并沒有明顯受限，而手術本身會存在一定的風險。所以以往只有當出現肘關節疼痛、功能障礙或內翻＞30°時，且畸形穩定或骨骺停止發育后才考慮手術［4］。郭躍明等［1］發現40%肱骨髁上骨折并發肘內翻的病例出現了肱尺關節病理性半脫位，尺骨近端向尺神經溝偏移和滑脫，內側關節囊攣縮，外側關節囊拉長。因此，肘內翻不僅僅是單純的外觀問題，這些繼發性病理改變會導致肘關節功能障礙，甚至疼痛。對手術適應證和時機的選擇，筆者認為:(1)內翻＞15°時會影響肢體外觀，對生活及社會活動有一定影響，可考慮手術;(2)對肢體形態要求非常高，要求手術矯正者;(3)手術應盡早進行，此時關節活動及形態無繼發性改變，截骨端愈合能力強，肘關節功能恢復快。而且，在兒童成長期間及時糾正畸形對其心理也有積極的意義。本組18例平均內翻角26．9°，手術矯形時平均9．5歲，就診時只要身體允許即建議手術。由于畸形都是初次治療留下的后遺癥，家長往往存在顧慮和不信任，因此在術前需同患方進行充分溝通，以取得患方的理解和信任，以免產生醫患矛盾。

肱骨遠端截骨矯形是治療肘內翻唯一有效的方法，本組我們均采用單純外側閉合性楔形截骨克氏針交叉固定術。該術無需多平面截骨，無需額外取骨植骨。操作簡單、手術時間短、創傷小，是目前最常用的術式。截骨部位、截骨量、截骨方式、固定方式及術后功能鍛煉是影響手術療效的幾個關鍵因素。(1)截骨部位。肱骨髁上截骨選擇在鷹嘴窩上1～2cm平行關節面處最為適宜。截骨靠近端，操作時皮質骨易劈裂且接觸面小固定困難，愈合時間也較長;截骨靠遠端則易損傷骨骺。(2)截骨量。術前均行雙側肘關節伸直位正位片，分別測量健側的提攜角和患側的內翻角，兩角度相加的值即為需糾正的角度。固定后伸肘對比雙側肘關節外觀并透視對比雙側肘關節X線片，確認患側肘關節提攜角恢復、外觀滿意。(3)截骨方式。術中所截骨楔形底邊位于肱骨橈側，我們一般保留肱骨尺側皮質及骨膜不完全鑿斷，造成青枝骨折，取出楔形骨塊后以尺側皮質為支點外展前臂對合截面。這樣既保證了內側的穩定性又減少了復位的難度，還可以防止內側軟組織、尺神經意外損傷。需要注意的是術中要有三維截骨的理念，不但要注意冠狀面畸形，同時要兼顧矢狀面畸形。我們發現部分患兒在肘內翻畸形的同時伴有肱骨遠端前傾角減小，如果術前患側肘關節活動正常，我們術中一般未行特殊處理;如果前傾角過小伴有肘關節屈曲受限，則截除部分前側皮質增大前傾角，最大限度改善肘關節功能。(4)固定方式。肘內翻截骨矯形常見的內固定物包括:螺釘、鋼板和克氏針。螺釘固定容易損傷肱骨遠端骨骺，固定不牢靠。鋼板固定牢靠，可以早期進行功能鍛煉，有利于肘關節功能恢復。但肱骨遠端解剖結構復雜，鋼板往往需要重新塑形，增加了手術時間及手術難度。而且鋼板固定需要暴露充分，橈神經醫源性損傷風險高、手術切口大、骨膜剝離多、血供破壞嚴重，和螺釘固定一樣也易損傷骨骺且需要二次手術摘除內固定物。本組均采用克氏針內固定輔助短期(3周)的石膏托外固定。兒童肘關節短期的外固定只要科學康復并不會增加關節僵硬的風險，克氏針固定操作簡單、對骨骺損傷小、經濟實惠且減少取內固定物的手術難度，適宜向基層推廣。(5)術后康復鍛煉。及時、有效、正確的康復鍛煉是肘關節功能恢復的重要保證。術后早期(3周內)有石膏托外固定，主要進行上臂肌肉的等長收縮及前臂肌肉的等張收縮，以防止上臂肌肉萎縮及腕關節僵硬;中期(3～12周)截骨已有初步的連接，拆除石膏托后行主動的肘關節屈伸鍛煉防止關節僵硬，康復訓練以患兒不覺疼痛為度且不宜負重;晚期(12周后)截骨端一般已臨床愈合，應加大肘關節主動活動，盡量使關節活動度恢復到正常范圍，根據患兒情況逐步負重恢復正常生活、學習。

［1］郭躍明，王志遠，鄒勇根，等．肱骨髁上骨折并發肘內翻畸形病理形態學分析［J］．中國矯形外科雜志，2004，12(10):725-727．

［2］蔣協遠，王大偉．骨科臨床療效評價標準［M］．北京:人民衛生出版社，2005:205．

［3］姜士超，倪慶賓．兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻的研究進展［J］．臨床小兒外科雜志，2010，9(2):142-143．

［4］裴福興．關節外科手術操作與技巧［M］．北京:人民衛生出版社，2008:146．