集束干預(yù)措施在ICU呼吸機(jī)依賴患者中的應(yīng)用

華 輝

呼吸機(jī)治療在臨床上搶救各種危重癥患者呼吸衰竭時(shí)取得了顯著的療效，但隨之產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴也成為臨床上機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥之一［1］。為了使ICU呼吸機(jī)依賴患者順利脫機(jī)，本文對(duì)機(jī)械通氣患者采取集束干預(yù)措施，探討其在ICU呼吸機(jī)依賴患者中的作用。

臨床資料

1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者行機(jī)械通氣≥72h;(2)年齡14～75歲;(3)排除嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及多根多處肋骨骨折2周內(nèi)的患者。

2 一般資料納入172例病例，按抽信封的方法分為A、B兩組，A組(對(duì)照組)86例，B組(實(shí)驗(yàn)組)86例。其中原發(fā)病為慢性阻塞性肺病急性加重66例，肺部感染41例，多發(fā)傷28例，胸部手術(shù)后6例，腦出血16例，腦梗死12例，格林巴利綜合征2例，重癥肌無力1例。兩組患者在性別、年齡、疾病診斷、APACHEⅡ評(píng)分及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等方面比較差異均無顯著性(表1)。

表1 兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分比較

3 方法

3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理:(1)提供安靜舒適的環(huán)境;(2)做好心理護(hù)理;(3)保證充足的睡眠;(4)加強(qiáng)呼吸道管理;(5)保證患者營養(yǎng)。

3.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束干預(yù)措施，具體內(nèi)容包括:(1)評(píng)分策略;(2)體位護(hù)理;(3)呼吸肌功能鍛煉;(4)嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征;(5)停機(jī)護(hù)理。

3.2.1 評(píng)分策略 重視對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分、APACHEII評(píng)分及治療和護(hù)理過程中做好動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，使實(shí)驗(yàn)組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)始終保持在3～4分，既保證了患者充足的睡眠，又不會(huì)導(dǎo)致患者鎮(zhèn)靜過深而影響肺部痰液的松動(dòng)和排出。每班均有3項(xiàng)評(píng)估記錄并采取集束干預(yù)措施。

3.2.2 體位護(hù)理 對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取90°左、右側(cè)臥位(床頭抬高30°，輔以翻身、拍背每2h 1次)各1h(必要時(shí)根據(jù)患者耐受程度決定臥位時(shí)間)與平臥位1h 3種體位交替輪流進(jìn)行［2］，不但大大增加了患者舒適度，預(yù)防和減少患者肺底部和背部炎癥的發(fā)生，從而有利于帶有呼吸機(jī)的長期臥床患者盡早脫機(jī)。

3.2.3 呼吸肌功能鍛煉 指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方法，訓(xùn)練正確的呼吸方式，如:縮唇呼吸，控制性深呼吸，呼吸頻率控制在16～20次/min，2次/d。指導(dǎo)患者深吸氣后做咳痰動(dòng)作。鼓勵(lì)患者舉起雙臂做前、后、上、下的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以鍛煉呼吸肌的功能，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。呼吸肌訓(xùn)練時(shí)間最好選擇在9:00～11:00和15:00～17:00。

3.2.4 嚴(yán)格掌握撤機(jī)指征 原發(fā)病基本控制，神志清楚，呼吸頻率＜30次/min，潮氣量＞5ml/kg，吸入氣氧濃度(FiO2)＜40%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞7．98kPa，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜6．65kPa。撤機(jī)應(yīng)選擇在白天，患者精神狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行。徹底清除呼吸道內(nèi)異物，給氧3～4L/min，初始時(shí)應(yīng)停機(jī)2～3次/d，每次停機(jī)時(shí)間為20～30min，以后逐漸延長停機(jī)時(shí)間，停機(jī)期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、精神狀態(tài)、生命體征、SPO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，如無異常，2d后才考慮夜間停機(jī)。

3.2.5 停機(jī)護(hù)理 停機(jī)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，包括呼吸和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)SPO2＜95%時(shí)，立即做動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｒ坏┭獨(dú)夥治鎏崾?PaO2＜7．98kPa，PaCO2＞5．98kPa，SPO2＜95%時(shí)，需重新使用呼吸機(jī)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果兩組患者脫機(jī)情況、機(jī)械通氣及住院總天數(shù)見表2。

表2 兩組脫機(jī)情況、機(jī)械通氣及住院天數(shù)比較

結(jié)果表明，采用集束化護(hù)理干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，一次脫機(jī)成功率明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

討 論

本研究在前人研究的基礎(chǔ)上制定了詳細(xì)的集束化護(hù)理方案;將每一班必須觀察、落實(shí)的護(hù)理措施列表，便于檢查、執(zhí)行，避免因護(hù)理人員水平參差不齊而造成護(hù)理不到位;同時(shí)也是為新畢業(yè)護(hù)士提供該病種患者護(hù)理的一個(gè)工作指引。在臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束護(hù)理里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一、二項(xiàng)來執(zhí)行，否則違背了集束化護(hù)理的精髓所在。集束化護(hù)理作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比，更具有針對(duì)性和目的性，且本方案臨床可操作性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。

［1］張恩華．單病種整體護(hù)理及質(zhì)量評(píng)價(jià)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:43．

［2］華輝．90°健側(cè)臥位對(duì)墜積性肺炎患者氧合狀態(tài)影響［J］．齊魯護(hù)理雜志，2013，38:45-46．