美國軍隊戰(zhàn)傷救治發(fā)展及啟示

肖 南，李 勇，張治綱，張 平，唐 碩，范立冬，任懋渝，李曙光，陳 洪

截止2013年1月，美國軍隊在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中共陣亡6 640人，傷50 450人［1］。但其戰(zhàn)傷救治取得了重大的進步，戰(zhàn)傷死亡率降至歷史最低水平，救治系統(tǒng)明顯改善。其緊急救治及聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)對整個戰(zhàn)傷救治的改善起到了巨大的作用，有很多方面值得我軍借鑒和利用，本文僅就此進行分析。

1 美國軍隊緊急救治的發(fā)展及作用

歷次戰(zhàn)爭經(jīng)驗表明，死亡傷員約90%發(fā)生于一線，其中大部分為不可救治者，可救治者15%～25%［2］。美國軍隊將重點聚焦于可救治的傷員，并且主要集中于肢體大出血、呼吸道阻塞和張力性氣胸等傷的救治，因這3種傷占可救治傷員的15%，且簡單的方法即可奏效［3］。但伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭開始時，美國軍隊醫(yī)務(wù)人員救治技術(shù)多基于平時創(chuàng)傷的經(jīng)驗，各軍、兵種訓練缺乏統(tǒng)一標準，戰(zhàn)爭最初幾年本可避免的死亡率仍在15%～28%，主要是救治技術(shù)未更新(表1)，并且未考慮戰(zhàn)術(shù)環(huán)境的影響［4］。

1996年，美國軍隊特種兵部隊為了優(yōu)化戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的傷員救治及改善傷員轉(zhuǎn)歸，形成了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南，核心是減少可避免的死亡，并將醫(yī)療救治與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合［5］。該指南將一線救治分為火力下、戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下(無敵火力時)和戰(zhàn)術(shù)后送3個階段，強調(diào)止血、抗休克(損害控制復(fù)蘇)、維持呼吸道通暢和解除張力性氣胸等措施，并在不同的階段使用適宜的方法(表1)。2001年美國軍隊成立了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(CoTCCC)，三軍聯(lián)合對該技術(shù)進行研究和評估。經(jīng)過反復(fù)論證和循證研究，美國軍隊于2005年要求所有參戰(zhàn)人員配發(fā)止血帶，到2007年達到普遍使用。據(jù)估計，因廣泛使用止血帶已成功挽救了1 000～2 000名傷員的生命［6］。但頸、腋及腹股溝等結(jié)合部出血因出血快，血管不易壓迫，也不適于止血帶使用，故美國軍隊醫(yī)學研究與物資管理局于2010年3月發(fā)布了相關(guān)需求信息，一家公司為此研制了戰(zhàn)斗快速夾(combat ready clamp)，并于當年獲得食品與藥品管理局(FDA)批準，2011年經(jīng)CoTCCC投票建議使用。目前該夾已用于阿富汗戰(zhàn)場，結(jié)果尚待評價［2］。

由于廣泛應(yīng)用TCCC技術(shù)指南，美國軍隊近10年海外戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷死亡率達到歷史最低(表2)［2，7］。經(jīng)過伊、阿戰(zhàn)爭，TCCC現(xiàn)已成為美國軍隊衛(wèi)生員戰(zhàn)傷救治訓練的標準，并成為新兵戰(zhàn)斗救生訓練的一部分，同時也被英國、加拿大、澳大利亞和新西蘭等國軍隊采用。阿富汗戰(zhàn)爭經(jīng)驗表明，盡管傷員傷情加重，但存活率達到歷史最高，按照TCCC指南訓練和救治是重要的原因之一［8］。

表1 美國軍隊海外戰(zhàn)爭前后戰(zhàn)場救治主要措施對比

表2 美國軍隊幾次戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷死亡情況對比

2 美國軍隊聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展及作用

20世紀60年代，根據(jù)越南戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗，美國建立了平時創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，使創(chuàng)傷死亡率降低了15%［9］。海灣戰(zhàn)爭后，美國軍隊發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)時創(chuàng)傷系統(tǒng)已落后于平時的創(chuàng)傷系統(tǒng)［10］。為了改善戰(zhàn)場傷員的救治，美國軍隊決定模仿平時成功的創(chuàng)傷系統(tǒng)，根據(jù)戰(zhàn)時實際進行改進，建立聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)［10］。構(gòu)想是使戰(zhàn)場上每名傷員都有最佳生存和最大功能恢復(fù)機會，目標是保證傷員在正確的時間到達正確的救治機構(gòu)并獲得正確的救治［10］。同時，根據(jù)機動作戰(zhàn)的需要，部署了小型外科機構(gòu)進行初期外科支持，如陸軍的前伸外科隊(FST)和海軍陸戰(zhàn)隊的前伸外科復(fù)蘇隊(FRSS)，之后在整個伊拉克還建立了具有更多手術(shù)室和ICU單元的醫(yī)院，使戰(zhàn)場救治水平得到提高，可提供美國平時大型創(chuàng)傷中心的標準救治［10］。值得指出的是，JTTS并不是一種真正意義的有形的階梯救治體系，而是一種在此體系之上的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和研究的體系，從預(yù)防、救治、組織領(lǐng)導(dǎo)、教育訓練、研究和信息等方面促進戰(zhàn)場救治的標準化和效能改進。

JTTS由美國軍隊總外科醫(yī)生處、中央司令部、陸軍外科研究所和美國外科醫(yī)生協(xié)會創(chuàng)傷分會共同協(xié)作，于2004年5月開始啟動建立工作，11月正式運行。由1名創(chuàng)傷系統(tǒng)主任和6名創(chuàng)傷護士協(xié)調(diào)員組成1個小組，部署到戰(zhàn)場衛(wèi)勤指揮部門和醫(yī)院，開展相關(guān)的組織協(xié)調(diào)和研究工作［10-11］。其中最重要的是利用聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷登記系統(tǒng)(joint theater trauma registry，JTTR)開展循證醫(yī)學研究。JTTR記錄有美國軍隊近6萬例傷員傷情和救治信息［12］，利用這些信息，總結(jié)各級機構(gòu)戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗和不足，發(fā)現(xiàn)需要改進的問題，通過大樣本量的統(tǒng)計分析，結(jié)合每周1次戰(zhàn)場到國內(nèi)各級救治機構(gòu)的遠程醫(yī)學會診和病例討論，制定適合戰(zhàn)場的臨床實踐指南(CPG)，并通過JTTS對其進行驗證和完善。美國軍隊現(xiàn)已制定了37個CPG，包括傷口處理、感染控制、損害控制復(fù)蘇、傷員戰(zhàn)區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)運等［13］，使燒傷、低體溫、損害控制復(fù)蘇和訓練等方面都得到改進［14］(表3)。特別是在損害控制復(fù)蘇方面，對重傷員救治成功率的提高起到了很大的作用。自2003年起，接受大量輸血(24h內(nèi)輸注紅細胞超過10單位)的傷員比例及輸血量逐年增加，到2011年，＞50%的輸血者為需大量輸血的傷員，平均輸注量為25單位，但死亡率并未增加，反而降低，這與損害控制復(fù)蘇CPG有著重要的關(guān)系［15］。美國軍隊大量輸血CPG建議采用血漿、血小板和紅細胞按1∶1∶1的比例進行損害控制復(fù)蘇。伊、阿戰(zhàn)爭中，美國軍隊需大量輸血的傷員數(shù)達到3 622人，死亡率僅16%，低于平時創(chuàng)傷水平［15］。

表3 使用臨床實踐指南(CPG)前后的作用對比

另外，美國軍隊將戰(zhàn)場作為戰(zhàn)傷研究的實驗室，于2006年成立了由8名陸、海、空臨床研究人員組成的聯(lián)合戰(zhàn)場傷員研究隊(JC2RT)，在美陸軍外科研究所的協(xié)助下，開展傷員救治項目的研究工作，并返回結(jié)果，經(jīng)評估委員會同意后正式用于戰(zhàn)場救治。先后有100余項技術(shù)或裝備進入戰(zhàn)場，許多都取得了改善戰(zhàn)傷救治的作用，有些則革新了戰(zhàn)傷救治，如血液制品的使用和損害控制手術(shù)等。由于該隊的研究，使很多技術(shù)和裝備很快野戰(zhàn)化，如一般初次試驗到用于傷員需要10年，經(jīng)該隊研究僅需1年半即可應(yīng)用于戰(zhàn)場［16］。

3 對我軍的啟示

3.1 加強頂層設(shè)計，明確需求方向進一步明確未來戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治的需求，找準我軍在這方面存在的問題或制約的瓶頸，技術(shù)與勤務(wù)相結(jié)合，開展針對性的研究，探討我軍目前勤務(wù)、技術(shù)、裝備和訓練與未來衛(wèi)勤保障要求的適應(yīng)度，在發(fā)揮優(yōu)勢和特色的同時，尋找差距與不足，明確今后的發(fā)展和建設(shè)方向及重點。為此，應(yīng)加強頂層設(shè)計，充分發(fā)揮專業(yè)研究機構(gòu)的作用，開展多專業(yè)、多學科聯(lián)合研究，進行各專業(yè)大型綜合論證、需求分析和發(fā)展方向及重點研究，切實弄清我軍衛(wèi)勤保障勤務(wù)、技術(shù)和裝備方面的現(xiàn)狀，根據(jù)我軍軍事斗爭準備的需求，制定各專業(yè)發(fā)展的方向、重點領(lǐng)域和目標，從勤務(wù)、技術(shù)和裝備等方面形成系統(tǒng)的保障體系。

3.2 開展循證研究，解決實際問題積極開展循證和實證研究，切實解決戰(zhàn)傷救治的實際問題。我軍戰(zhàn)傷救治經(jīng)過多年的研究和建設(shè)，已取得大量的成果，許多勤務(wù)、技術(shù)和裝備已用于部隊，但是否真正適合于未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障的需求還缺乏實戰(zhàn)檢驗，因此，應(yīng)加強循證研究。在和平時期，一方面通過平時重癥創(chuàng)傷救治積累經(jīng)驗和教訓，以循證的方式總結(jié)救治的技術(shù)、勤務(wù)組織和適用的裝備、器材;另一方面，結(jié)合軍隊科研項目論證、科研監(jiān)管、實驗評估、轉(zhuǎn)化應(yīng)用和特色研究的轉(zhuǎn)型需求，圍繞止血、休克、感染、傷口處理等野戰(zhàn)外科基本問題，進行適宜技術(shù)和裝備的評估和野戰(zhàn)化研究。如上所述，美國軍隊在救治組織、技術(shù)、裝備和聯(lián)合戰(zhàn)場創(chuàng)傷系統(tǒng)等方面有許多值得我們借鑒。但其編制、作戰(zhàn)樣式、裝備、人員技術(shù)水平等與我軍又不完全相同。因此，應(yīng)根據(jù)我軍實際進行勤務(wù)評估和轉(zhuǎn)化利用，利用外軍成熟的經(jīng)驗，形成具有我軍特色的戰(zhàn)傷救治研究和效能完善、改進系統(tǒng)。在具體研究上以解決實際問題為目標，不宜錦上添花，發(fā)揮軍隊科研監(jiān)管、實驗評估的作用，走寓軍于民、軍民融合發(fā)展之路，形成新型軍事醫(yī)學研發(fā)模式和體系。

3.3 加強規(guī)范訓練，統(tǒng)一訓練標準加強戰(zhàn)傷救治的訓練，技術(shù)與戰(zhàn)術(shù)密切結(jié)合，開展基地化野戰(zhàn)外科訓練，理順部隊基層醫(yī)務(wù)人員平時訓練的方法和方式。加強戰(zhàn)傷救治訓練模式和方法的研究，通過多學科、多專業(yè)協(xié)作及綜合論證，統(tǒng)一全軍戰(zhàn)傷救治訓練的內(nèi)容和方法，制定統(tǒng)一的訓練手冊、方案或模式，為未來戰(zhàn)傷救治做好充分的準備。

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