肱骨髁間骨折手術治療方式的臨床選擇觀察

謝仲燊，林秋喜，黃 超

肱骨髁間骨折為關節內骨折，損傷常常波及滑車等重要解剖結構，屬于骨科難治性骨折之一。本研究對我院骨科2010年9月～2012年9月收治的120例肱骨髁間骨折患者的病史資料進行了回顧性分析，探討3種手術入路的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料本組120例，根據患者的手術入路方式分為3組，每組40例。舌形瓣入路組:男性24例，女性16例;平均年齡(42．1±10．2)歲;截骨入路組:男性25例，女性15例;平均年齡(43．5±11．1)歲;兩側入路組:男性22例，女性18例;平均年齡(40．1±9．3)歲。AO/OTA分型:舌形瓣入路組(重C1型14例，C2型11例，C3型15例)，截骨入路組(C1型13例，C2型12例，C3型15例)，兩側入路組(C1型11例，C2型12例，C3型17例)。排除病理性骨折、陳舊性骨折的患者;排除合并有血管神經損傷的患者。

2 手術方法所有患者均采用臂叢麻醉。(1)肱三頭肌舌形瓣入路:采用肘后正中入路，切口位置從尺骨鷹嘴尖端上方10～12cm處延伸至尺骨鷹嘴尖端下方3cm處，“V”行切開肱三頭肌，將腱膜遠端剝離，形成舌瓣，顯露骨折斷端。先固定肱骨髁間骨折，使髁間骨折轉化為髁上骨折;隨后復位髁上骨折并采用鋼板固定。確定肘關節屈伸度和旋轉活動時固定處的穩定性后修復肱三頭肌，根據患者具體情況決定是否行尺神經前置。(2)尺骨鷹嘴截骨入路:采用后正中入路，切口從鷹嘴尖端上方10～12cm處向下分布呈弧形分布，主要暴露肱三頭肌遠端、尺骨近端以及鷹嘴。術中注意游離并保護尺神經以及肘關節內側副韌帶。顯露尺鷹嘴，用擺鋸在距尺骨鷹嘴遠端2～3cm處截斷鷹嘴，隨后翻轉游離的鷹嘴骨塊，充分暴露肱骨骨折部位。固定方式以及后續處理同舌形瓣入路組。(3)肱三頭肌兩側入路:于肘后正中取“S”切口，向兩邊分離皮瓣，分離并保護尺神經，隨后從三頭肌肌腱兩側分離并牽拉肱三頭肌，顯露肱骨內、外髁以及骨折處，清除血腫后屈肘90°復位，固定及后續處理同舌形瓣入路組。各手術入路見圖1～3。

圖1 經鷹嘴截骨入路

圖2 經肱三頭肌舌形瓣入路

圖3 經肱三頭肌兩側入路

3 觀察指標統計各組患者手術時間、出血量以及術后并發癥發生情況。患者手術后3個月采用改良Aitken-Rorabeck評分系統進行療效評定。采用SPSS19．0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，當P＜0．05時，數據間差異有統計學意義。

4 結果

4.1 手術指標比較 3組比較，截骨入路組手術時間、術中出血量均顯著優于舌形瓣入路組以及兩側入路組(P＜0．05)，舌形瓣入路組與兩側入路組之間差異無統計學意義(P＞0．05)。

4.2 術后肘關節功能評定情況 3組肘關節優良率比較，截骨入路組優于兩側入路組(P＜0．05)，而后者又優于舌形瓣入路組(P＜0．05)。優良率:舌形瓣入路組(47．5%)，截骨入路組(82．5%)，兩側入路組(65．0%)。

4.3 并發癥比較 3組之間并發癥發生率比較，組間差異無統計學意義(P＞0．05)。

討 論

1 3種入路手術視野暴露情況經尺骨鷹嘴截骨入路暴露效果最佳［1］，術中可充分暴露肱骨滑車、肱骨內外髁、肱骨小頭等重要解剖結構，手術操作方便。經肱三頭肌舌形瓣入路由于尺骨鷹嘴的阻擋，手術視野暴露范圍不如經尺骨鷹嘴截骨入路充分。經肱三頭肌兩側入路保留了完整的伸肘裝置，其暴露范圍也最小。

2 3種入路預后情況經肱三頭肌舌瓣入路損傷肱三頭肌，破壞了患者伸肘結構的完整性，術后長時間的石膏固定易致瘢痕形成、關節黏連等，關節功能恢復不佳。經肱三頭肌兩側入路人為損傷小，但其暴露范圍也小，手術難度大［2］，長時間牽拉肱三頭肌也會損傷肌肉，影響術后患者關節功能的恢復。經尺骨鷹嘴截骨入路避免了肱三頭肌的損傷，人為地截斷尺骨，雖然也損傷了伸肘裝置，但其后期為骨性愈合，可早期進行功能鍛煉，易于患者功能的恢復。

3 經鷹嘴截骨入路術后并發癥經鷹嘴截骨入路在完成髁間骨折內固定后，需要對截骨進行復位與內固定，方法可為張力帶、鷹嘴鉤狀鋼板、解剖型鎖定鋼板等［3］。張力帶固定雖被廣泛地應用于臨床且具有一定的療效，但由于其軸向加壓能力較弱，可增加截骨不愈合的概率，后期由于鋼絲加壓的作用可能導致局部組織壞死，克氏釘可出現松動而滑出，刺激肘關節從而引起疼痛。鷹嘴鉤狀鋼板固定利于患者早期功能鍛煉，但塑型后破壞了鋼板承受應力的能力，易發生斷裂;此外，鷹嘴鉤狀鋼板還會發生螺釘退出等問題，影響骨折的對位。解剖型鎖定鋼板克服了普通鋼板易松動的缺點，但截骨部仍可發生復位不良、延遲愈合或不愈合等問題。

對于肱骨髁間骨折患者的手術治療，經尺骨截骨入路是較優的方法，在手術操作以及后期患者肘關節的功能恢復上都有一定的優勢。在條件允許的情況下，應優先選擇經尺骨截骨入路手術。

［1］昌中孝，李文慶．肱三頭肌兩側入路雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎骨折［J］．中國現代醫學雜志，2011，21(4):472-474．

［2］平建鋒，錢宇，孫文東，等．肱三頭肌內外側入路平行雙鎖定鋼板治療老年肱骨髁間骨折的療效［J］．中國老年學雜志，2012，32(7):1375-1376．

［3］薛駿，沈愛東，徐瑞生，等．肱骨髁間骨折40例的治療體會［J］．江蘇醫藥，2010，36(16):1970-1971．