髖關節置換術后假體周圍骨折手術方式選擇及療效觀察

姚仕奮，謝惠緘，陳 民

老年人的骨質較疏松，股骨頸較脆弱，因此容易發生骨折，這對老年人的生活造成許多的不利影響，尤其股骨頸骨折后果比較嚴重。老年人體質比較弱，如果單純通過骨科內固定的方法進行治療可能會造成股骨頭壞死，目前臨床上對于股骨頸骨折的老年患者大多使用髖關節置換術進行處理［1］。髖關節置換術能明顯緩解患者疼痛，改善患者的關節功能，但是隨著髖關節置換術的日漸成熟及人工關節質量改進，臨床上開展的髖關節置換手術越來越多，隨之而來的髖關節置換的并發癥-假體周圍骨折的發生率也隨著升高［2］。目前對于假體周圍骨折的治療主要通過手術方式，術式的選擇要根據具體情況而定，本研究比較了不同術式的治療效果，現匯報如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2006年4月～2013年10月我院收治的髖關節置換術后創傷所引起的假體周圍骨折患者作為本研究的研究對象。納入標準:(1)行完髖關節置換術后的患者又因創傷導致假體周圍骨折的患者;(2)無手術禁忌證的患者;(3)無其他嚴重的可能影響本研究結果的疾病;(4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:(1)孕產婦、哺乳期婦女;(2)合并有心、肝、腎功能障礙者;(3)手術禁忌證患者。符合納入排除標準的共56例，其中男性35例，女性21例;年齡39～81歲，平均(75．8±5．3)歲。髖關節置換術后創傷導致的骨折類型參照Vancouver分類標準可分為A、B、C 3型，其中B型又可以分為B1、B2、B3型，各分型的例數為:A型13例，B1型10例，B2型15例，B3型7例，C型11例;骨折發生時間距置換術在5～60個月，平均(50．3±10．8)個月。

2 診斷標準

根據假體周圍骨折發生的位置將骨折分為3型:A型，骨折位于假體近端;B型，骨折位于假體末端;C型，骨折位于假體遠端［3］。

3 方法

A型骨折:所有A型骨折的患者主要是通過鋼絲環扎進行治療，根據骨折發生的時期不同選用不同的手術策略，當在擴髓時骨折應該在拔出髓腔銼后進行環扎，如果在假肢進入人體時骨折，隨著骨折的種類和裂縫的大小分別進行不同的處理，裂縫＜1mm的不完全骨折則在假體存在的情況下進行環扎，裂縫＞1mm時則取出假體后再進行環扎［4］(圖1)。

圖1 患者，男性，46歲。髖關節置換術后摔傷致假體骨析。術前、術后X線片

B型骨折:一般發生在股骨遠端，情況比較復雜，因此手術過程中要對骨折遠端的情況進行了解，進而擴大切口使骨折遠端暴露于術者的視野中，對于假體沒有發生損害及破壞的骨折可以直接進行鋼絲環扎，如果骨折穩定，而且骨折未累及股骨近端，進行非手術治療。如果患者顯示嚴重的骨質疏松狀況，可以使用經修改的與股骨外形相符合的異體骨板進行固定，然后將疏松的骨質填充空隙。如果骨折屬于粉碎性骨折，情況比較嚴重，可使用髓腔銼幫助骨折復位，并更換遠端固定的長柄假體(圖2)。

圖2 患者，男性，43歲。髖關節置換術后摔傷致假體股骨骨折。術前、術后X線片

C型骨折:以鎖定螺釘及股骨遠端LISS板對復位后的骨折組織實施固定(圖3)。

圖3 患者，男性，51歲。髖關節置換術后跌傷致股骨遠端骨折。術前、術后X線片

術后常規給予抗生素進行抗菌治療消炎止痛，同時給予負壓引流、止血等，按照不同患者的具體情況制定具體的康復訓練。

4 觀察指標

術后對患者進行隨訪，并記錄3種類型的手術進行時間、患側髖關節Harris評分，評判標準如下:患者的疼痛程度;日?；顒佑绊懗潭?步態;行走情況及行走距離;骨折部位畸形情況及活動范圍等進行綜合評分，滿分100分;骨折部位的疼痛模擬評分(VAS)，評分標準如下:術后無疼痛感記為0分;術后輕微疼痛感記為2分;術后中度疼痛感記為4分;術后疼痛劇烈記為6分;記錄患者手術中的出血量及骨折愈合的時間。

5 統計學處理

將所有數據經SPSS17．0統計軟件錄入并進行統計學分析。定量資料的描述采用(±s)，配對資料的分析采用配對t檢驗，多組資料的分析采用方差分析;定性資料的描述采用百分比，分析采用χ2檢驗;P＜0．05表示差異有統計學意義，P＞0．05表示差異無統計學意義。

結 果

1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較

術后對患者隨訪6～60個月，平均隨訪時間(48．7±8．5)個月。A、B、C型的VAS評分與治療前比較，差異均有統計學意義(t=6．630、10．756、5．738，P=0．000)，治療后評分低于治療前;Harris評分與治療前比較，差異有統計學意義(t=36．290、57．814、33．164，P=0．000)，治療后高于治療前;三組的VAS評分經方差分析，差異有統計學意義(F=13．581，P=0．012)，兩兩比較，A型優于B、C型(P＜0．05)，B、C型無差異(P＞0．05);三組的Harris評分經方差分析，差異有統計學意義(F=8．632，P=0．006)，兩兩比較，A型優于B、C型(P＜0．05)，B、C型無差異(P＞0．05)，見表1。

2 不同類型的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間的比較

三種骨折類型的手術時間分別為(2．2±0．5)h、(2．6±0．6)h、(3．2±0．5)h，三組差異有統計學意義(F=13．186，P=0．011)，兩兩比較，A型手術時間少于B、C型(P＜0．05或0．01);骨折愈合時間經方差分析，差異有統計學意義(F=9．835，P=0．009)，兩兩比較，A型愈合時間少于B、C型(P＜0．05或0．01)，見表2。

表1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較(±s)

表1 不同類型骨折治療后的臨床療效比較(±s)

兩兩比較，A型與B、C型比較:*P＜0．05

?

表2 不同類型的手術時間、骨折愈合時間的比較(±s)

表2 不同類型的手術時間、骨折愈合時間的比較(±s)

A型與B、C型比較:*P＜0．05或0．01

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討 論

老年人身體狀況較差，骨質比較疏松，當發生股骨頸骨折后，血液供應不足，容易導致老年人股骨頭壞死，以至于對于老年人股骨頸骨折進行非手術治療效果不是很理想［5］。目前隨著人工材料的發展，人工髖關節技術的提高以及髖關節置換技術在臨床上日漸成熟，人工髖關節置換成為老年人股骨頸骨折的主要治療方式［6］。但是置入的假體很脆弱，容易在術后又因為創傷的原因而再次發生假體周圍骨折，并且隨著髖關節置換術實施的數量的增多，假體周圍骨折的發生率也逐漸升高。

在進行髖關節置換術后，很多原因可能會導致再次發生假體周圍骨折，假體周圍骨折發生的原因包括:在髖關節復位時醫師不講究技巧，應用蠻力把假體置入髖關節臼中［7］，導致假體不適用，最終容易再次發生破壞;對于老年患者骨質疏松比較嚴重，如果還并發其他的關節疾病，很可能因為不適當的外力作用使假體周圍再次發生骨折［8］。根據假體周圍骨折發生的部位可以將骨折分為3型，其中A型，骨折位于假體近端;B型，骨折位于假體末端;C型，骨折位于假體遠端。

不同類型的假體周圍骨折在治療時具有不同的治療策略，但是假體周圍骨折的治療目標是相同的，即在骨折發生的早期使骨折進行骨性愈合，使股骨保持正常的長度和解剖力線，盡量使置入的假肢能夠正常使用［9］。我們對不同骨折類型的患者手術后的治療效果進行了比較，術后對患者隨訪6～60個月，A、B、C型的VAS評分和Harris評分與治療前比較，差異均有統計學意義，說明3種類型的假體周圍骨折在患者身體狀況允許的情況下進行手術治療，癥狀都能得到明顯的改善。但是3種不同類型的骨折癥狀改善的程度不同，其中A型骨折改善程度明顯較其它兩型效果好，原因可能是A型骨折發生在股骨近端，暴露于手術視野中，能準確清晰的發現，而且位置較容易固定，因此效果較好［10］。在發現A型骨折后應該使用透射裝置查看是否存在股骨遠端骨折，以免遺漏病情，影響假體安裝的成功率。不同類型的骨折在手術處理的過程中具有不同的困難程度，可能在術中處理時手術時間、骨折愈合時間也會存在差異。我們的研究顯示3種骨折手術中出血量和愈合時間存在顯著的差異，其中A型骨折的術中出血量明顯低于B、C型骨折患者，同時A型骨折的愈合時間也少于B、C型骨折。

總之，在髖關節置換術后很容易再次發生假體周圍骨折，根據標準對假體周圍骨折進行分類，并根據患者的具體情況采用不同的治療策略，對于患者的骨折的愈合及假體的穩定具有重要作用。

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