腹腔填塞在針對腹腔出血損害控制外科中的應用

陳 鵬，周玉峰，孫士錦，黃顯凱

近來創傷救治以及某些危重疾病的手術治療多項研究證實腹腔損害控制外科(damage control surgery，DCS)是有效的［1-2］。腹腔填塞技術作為腹腔損害控制外科的重要組成部分，對腹腔內臟及腹膜后組織創傷引起的包括動脈、靜脈出血及創面滲血，凝血機制障礙性大出血，以及其他外科技術無法止血等嚴重情況下能獲得較高的止血成功率［3-4］。2010年2月～2013年3月解放軍324醫院利用腹腔填塞技術成功救治傷員27例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性17例，女性10例;年齡11～70歲，平均47歲。致傷原因:道路交通傷11例，高處墜落傷7例，刀刺傷3例，撞擊傷3例，爆破傷1例，肝腫瘤破裂1例，血友病腹腔出血1例。其中多發傷16例，按創傷嚴重評分標準(ISS)進行判斷，16分≤ISS≤25分5例，ISS＞25分11例，最高評分55分。所有患者均有腹腔出血，其中腹腔實質臟器損傷出血15例，腹腔動脈損傷出血7例，靜脈出血5例，骨盆損傷廣泛滲血4例，腹腔廣泛滲血1例。

2 治療

2.1 適應證 在既往Sharp和Locicero［5］提出早期填塞的指征基礎上，目前認為應根據臨床和實驗室參數預先判斷病情發展趨勢，參數指征相應放寬:酸中毒pH值≤7．3，低體溫T≤35℃，手術時間≥90min，凝血酶原時間(PT)≥16s，大量輸血≥10u紅細胞懸液，在手術開始后15min內決定是否腹腔填塞。

腹腔填塞具體適用于包括嚴重肝損傷(肝損傷大出血、肝雙葉廣泛挫裂傷，肝包膜下廣泛血腫不斷擴展、肝葉切除后仍繼續出血或凝血障礙所致出血)，腹腔大血管損傷伴空腔或實質性臟器損傷，難以接近部位的大靜脈損傷(肝后腔靜脈損傷、骨盆靜脈損傷)，骨盆血腫破裂，開放性骨盆骨折，胰十二指腸損傷，抗凝治療患者伴有腹腔出血等。

2.2 實施方法 通常選擇從劍突至恥骨聯合的正中切口，既往有正中切口手術史患者選擇旁正中切口獲得較好手術野。快而有序逐層進腹，首先迅速清除血凝塊及分離腹壁周圍黏連，安裝大號腹壁撐開器，良好暴露腹腔，探查出血并開始填塞。

在出血部位先填塞一層明膠海綿，既促進止血又可防止再次取出紗布時引起的再出血，在明膠海綿外用消毒紗布再填塞、壓迫出血創面，明確經壓迫確實有效，無活動性出血。如腹腔合并實質臟器損傷或空腔臟器穿孔、破裂需簡單臟器縫合修補及近端腸管造口外置。腹腔放置1～2根腹腔引流管，填塞紗布點數記錄，將切口全層減張縫合，如縫合張力過大需使用人工材料臨時關腹，盡快結束手術。

3 統計學處理

將對腹腔填塞治療患者術前、術后的pH值、體溫、紅細胞壓積(HCT)、PT、血氧飽和度進行監測，另選取50例腹腔損傷未進行DCS的患者進行對比，結果采用t檢驗進行統計學分析，以P＜0．05為差異有顯著意義。

結 果

本組27例均經DCS策略腹腔填塞救治，1例因止血失敗死亡，其余患者出血得到控制，術中平均出血量1 035．2ml，平均填塞時間3．4d，術后ICU監護復蘇后行確定性手術，術后繼續ICU監護治療。填塞后3d pH值、體溫、HCT、PT、血氧飽和度與術前相比明顯好轉，差異有顯著意義，與對照組相比差異無顯著意義(表1)。本組患者平均住ICU時間和住院時間分別為36．7d和84．3d。最終死亡7例(25．9%)。

表1 填塞組手術前后及與對照組監測指標(±s)

表1 填塞組手術前后及與對照組監測指標(±s)

填塞組術后與術前比較:*P＜0．05;與對照組比較:#P＞0．05

討 論

DCS是為提高嚴重創傷患者及危重患者搶救成功的一項有效外科技術，旨在避免低體溫、酸中毒、凝血功能障礙三聯征互相促進而引起的不可逆生理損害。包括3階段:快速、有效控制出血和污染，迅速關閉腹腔;進一步糾正致死性三聯征;24～48h后進行確定性手術修復損傷臟器。

針對嚴重的腹腔出血失血性休克，在液體復蘇的同時緊急手術，控制出血是DCS的首要目標，手術方式力求簡單、快捷，包括快速探查腹腔出血、控制污染及臨時腹壁無張力縫合［6］。而腹腔填塞技術作為一種古老的也是控制腹腔出血有效方法沿用至今，作為控制損傷出血的一種有效手段被列為DCS的重要措施之一。

腹腔填塞最早、也最多用于肝損傷，隨著損害控制理念的完善與推廣，在危重腹腔出血患者行紗布填塞的比例有所增加趨勢。我科應用此技術在由創傷、腫瘤破裂、凝血障礙疾病等引起廣泛腹腔出血損傷中［7］，獲得良好效果。成功、有效進行腹腔填塞控制出血必須掌握填塞3個原則:(1)腹腔填塞必須提供足夠止血壓力;(2)壓迫壓力向量方向與創面垂直;(3)保持組織良好灌注及活力。3個標準:(1)填塞材料覆蓋整個出血創面;(2)不規則創面應通過足量的填塞以填滿小的間隙，使壓力矢量平均傳導至出血面，產生直接壓迫止血作用;(3)不規則創面應通過填塞材料塑形成與之相匹配形狀，保持更好的壓力矢量傳導及原位壓迫。避免過度填塞、填塞不夠和填塞不當所致腹腔間隙綜合征或止血效果不佳等并發癥［8］。

填塞并發癥包括腹腔間隙綜合征(ACS)、再次出血及腹腔感染。ACS發生率高達32．7%［9］，使下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量下降，周圍血管阻力增加，導致心、腎、腦等重要臟器血液循環障礙，誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)。發生ACS后可采取穿刺引流或持續腹腔灌洗負壓吸引逐步減壓。如再次實行剖腹探查需慎重，首要目的敞開腹腔，采用暫時關腹措施保護腸管。腹腔填塞后再次出血原因可能包括難以徹底控制的創面滲血，探查遺漏部位的活動性出血，術后再出血等。首先決定是否手術探查止血或者血管介入造影進行栓塞治療。通常腹腔填塞可控制大多數出血，進行性出血常來自術中無法操作的位點。通過介入影像技術栓塞活動出血血管，常對部分病例有效［10］。本組術后有2例發生再出血，通過介入發現為髂內動脈分支活動出血，予栓塞后效果良好。Ⅰ期術后48h是發生感染的高峰時間，嚴重創傷患者腹腔膿腫發生率高達33%［11-12］。填塞后發生腹腔感染是由于圍手術期多階段、多風險因素造成的。為預防腹腔感染的發生，術前預防性使用廣譜抗生素，術中徹底止血，腹腔通暢引流，術后根據是否存在空腔臟器損傷及腹腔污染情況延長抗生素使用時間。文獻報道單純紗布填塞可能會增加腹腔感染風險，采用“三明治”法腹腔負壓填塞方式可保證填塞同時，通過雙套管也能很好引流腹腔內腸液或膿液，有效控制腹腔感染［13］。使用抗生素同時需足夠的腸外營養支持，增強免疫能力，存在膿腫需在CT、B超定位、引導下經皮穿刺導管引流，甚至剖腹探查及腹腔引流術。

腹腔填塞紗布于48～72h后取出進行Ⅱ期確定性手術，以防止腹腔感染，計劃性再手術時機由患者損傷程度、Ⅰ期剖腹探查術中情況及對ICU復蘇的生理反應決定。目前無同一標準，部分學者支持Ⅰ期術后24～48h進行Ⅱ期手術［14］，部分傾向于48～96h后，但也有報道紗布填塞可長達7d［15］。作者經驗是腹腔填塞紗布48～72h后，待體溫回復＞36℃，凝血功能恢復正常，取出紗布進行Ⅱ期確定性手術，以防止腹腔感染。術中需再次仔細探查腹腔，處理未發現的遺漏損傷，行重建手術。取紗布為關腹前最后步驟，過程中可能牽拉創面血凝塊，導致反應性再出血，如發生出血必要時需再行填塞，即“填塞+探查”。

綜上所述，結果顯示腹腔填塞技術是處理腹腔出血的有效方式，可阻斷向以低體溫、凝血障礙及酸中毒為特征的“致死三聯征”發展，對經嚴格選擇的患者使用該策略可降低病死率，值得推廣使用。

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