馮筑生，范穎楠，尹 文

限制性液體復蘇(又稱低壓復蘇或延遲復蘇)是治療創傷失血性休克患者的一種可選的液體復蘇方式。20多年的研究發現將出血未控制的失血性休克患者的收縮壓恢復至正常水平，會減少凝血因子、稀釋血液、擾亂初始血液凝集過程，從而增加出血量［1］。這些研究成果導致了對于這類休克患者的液體復蘇轉向限制性液體復蘇，旨在維持重要臟器灌注，避免血管內高壓增加再出血風險和擾亂早期血小板纖維蛋白凝集［2］，但對于出血未控制的失血性休克患者采用限制性液體復蘇目前尚有諸多爭論。本文采用Meta分析的方法對限制性液體復蘇和常規液體復蘇的療效進行比較。

資料與方法

1 研究資料

檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數據庫中收錄的限制性液體復蘇治療創傷失血性休克的相關文獻，需要時在相關全文數據庫索取全文。

2 檢索方法

2.1 檢索范圍 計算機檢索CBM(1990～2012)、CNKI(1990～2013)、PubMed(1975～2014)、Embase(1975～2014)、The Cochrane Library(1980～2014)、OvidSP(1989～2014)和ScienceDirect(1964～2014)中收錄的相關文獻。

2.2 檢索策略 以限制性液體復蘇、低壓復蘇、延遲復蘇在CBM、CNKI中進行關鍵詞、摘要、中文標題(題名)等聯合檢索。以limited fluid resuscitation，hypotensive resuscitation，delayed resuscitation在PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數據庫中進行KeyWord(s)、Abstract、Title、Text Word(s)等聯合檢索。

3 納入標準和排除標準

3.1 納入標準 比較限制性液體復蘇與常規液體復蘇治療創傷失血性休克療效的隨機對照臨床試驗。

3.2 排除標準 綜述、個案報道、摘要、動物試驗、實驗室研究、回顧性研究、重復發表的文獻，研究對象為孕婦、嬰幼兒或顱腦創傷患者、比較限制性液體復蘇與常規液體復蘇治療創傷失血性休克療效的非隨機對照臨床試驗及限制性液體復蘇治療感染性休克、燒傷休克的研究。

4 文獻的篩選和質量評價

由2名評價員按照納入和排除標準獨立完成，首先閱讀題目及摘要，對于符合研究標準的文獻進行全文獲取和閱讀分析。文獻的質量評價采用改良Jadad量表(1～3分為低質量，4～7分為高質量)，評價項目包括:(1)隨機序列的產生;(2)隨機化隱藏;(3)盲法;(4)退出與隨訪。對于有爭議的文獻，由雙方討論達成一致，未達成一致的由第三方進行仲裁。

5 測量指標

測量指標為死亡率。

6 數據提取

2名評價員從入選的文章中獨立提取相關數據，包括研究設計的類型、對象特征、治療方案及測量結果。

7 統計學整理和分析

采用Review Manager 5．1進行數據整理和分析，分別計算各獨立研究的效應值、權重，效應值采用RR及95%CI可信區間。采用I2對各研究異質性進行檢驗，＞50%認為存在明顯異質性。根據異質性大小選擇采用固定效應模型或隨機效應模型合并效應值，對合并后的值進行統計檢驗和推斷，用森林圖描述分析結果。

結 果

1 檢索結果

最初從CBM、CNKI、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數據庫中分別檢索出文獻563篇、531篇、205篇、236篇、136篇、433篇和454篇，按照納入、排除標準，剔除重復的文獻，可能符合納入標準的文獻4篇［3-6］，閱讀全文后發現，Bickell等［5］的研究是Martin等［6］的后續研究，3篇［3-5］文獻共796例患者基本符合納入標準。3篇研究文獻的特征見表1。

2 文章質量評價

3篇文獻按照改良Jadad量表評分見表2，3篇文獻中1篇為高質量(4分)，2篇文獻為低質量，分別為2分、0分，經分析Bickell等［5］的研究為臨床對照試驗。

3 Meta 分析結果

限制性液體復蘇與常規液體復蘇死亡率比較:(1)將3項研究分為隨機對照試驗和臨床對照試驗兩亞組后，各亞組的兩組間差異無統計學意義(P分別為0．62和0．05)，結果分析見圖1。(2)將Bickell等［5］的臨床對照試驗剔除后，兩項隨機對照試驗死亡率Meta結果分析見圖2，各研究間無異質性(P=0．78)，采用固定效應模型，兩組間差異無統計學意義［RR=0．85，95%CI(0．45，1．60);P=0．62］。

表1 限制性液體復蘇隨機對照臨床試驗特征

表2 限制性液體復蘇隨機對照臨床試驗改良Jadad量表評分

圖1 限制性液體復蘇治療創傷失血性休克療效前瞻性平行對照臨床試驗綜述森林圖

圖2 限制性液體復蘇治療創傷失血性休克隨機對照臨床試驗綜述森林圖

討 論

1 治療效果評價

最終共納入2個隨機對照試驗，共200例患者，實驗數偏少，總樣本量偏小，敏感性高，存在一定偏倚，需要不斷累積新的隨機對照臨床試驗以增加結論的可靠性。根據目前文獻資料，限制性液體復蘇與常規液體復蘇治療創傷失血性休克，死亡率無明顯差異，這與國內眾多限制性液體復蘇的回顧性分析及很多國內外動物試驗的結果不太一致。

2 問題與改進措施

限制性液體復蘇與常規液體復蘇治療創傷失血性休克的療效比較，國內絕大部分的臨床研究為回顧性研究，尚無規范的隨機對照臨床試驗相關報道，國外僅有2篇［3-4］，今后研究限制性液體復蘇治療創傷失血性休克需要改進的方面有:(1)努力開展前瞻性的隨機對照臨床試驗;(2)加強試驗隨機序列的產生、隨機化隱藏、退出和失訪等方面的控制以提高隨機對照試驗質量;(3)進一步探索動物實驗和臨床應用之間的聯系和區別;(4)加強各急救中心的溝通合作，提高創傷失血性休克的臨床研究和救治水平。

3 本系統評價意義和不足

隨著循證醫學的重要性逐漸被認識，國內外每年有大量Meta分析文章發表，但針對限制性液體復蘇治療創傷失血性休克的Meta分析，國內外尚未見報道。本文的意義在于開創了運用循證醫學方法研究限制性液體復蘇臨床運用的先河。受限于納入文獻數目，本文的結論敏感性高，且只關注了死亡率一項指標，但我們將持續關注后續限制性液體復蘇的隨機對照試驗，不斷地將更多設計科學、嚴密、合理的前瞻性隨機對照臨床試驗納入研究，運用循證醫學證據對限制性液體復蘇臨床運用的適應證和禁忌證、液體選擇、壓力維持水平、液體輸入速度、溫度控制、指標檢測、個體化應運、并發癥、治療效果等多個方面進行綜合評價，為臨床救治創傷失血性休克患者提供有力的循證醫學證據。

［1］Duke MD，Guidry C，Guice J，et al．Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation:time for adaptation［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(3):674-678．

［2］Metzger A，Rees J，Segal N，et al．“Fluidless”resuscitation with permissive hypotension via impedance threshold device therapy compared with normal saline resuscitation in a porcine model of severe hemorrhage［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75(2):S203-209．

［3］Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al．Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］．JTrauma，2011，70(3):652-663．

［4］Dutton RP，Mackenzie CF，Scalea TM．Hypotensive resuscitation during active hemorrhage:impact on in-hospital mortality［J］．JTrauma，2002，52(6):1141-1146．

［5］Bickell WH，Wall MJ，Pepe PE，et al．Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］．N Engl J Med，1994，331(17):1105-1109．

［6］Martin RR，Bickell WH，Pepe PE，et al．Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury:a preliminary report［J］．JTrauma，1992，33(3):354-362．