急性重癥創傷患者凝血功能異常的臨床意義

劉紅升，王 曼，蘇 琴，趙曉東，王福利

嚴重創傷患者常出現凝血功能障礙，此類患者絕大多數并無原發的凝血機制缺陷，往往因創傷造成患者生理狀態紊亂。嚴重創傷后，凝血功能障礙一旦發生，即導致更高的死亡率，但目前臨床工作中普遍存在對其發生機制及危害認識不足的問題［1］。本文回顧性分析本院急救部2012年1月～2014年1月收治的創傷患者，通過聯合分析傳統內外源性凝血途徑的PLT、PT、APTT等凝血指標，同時也分析了更能精確、快速、全面反映凝血全貌的血栓彈力圖(TEG)指標，通過研究它們與創傷嚴重程度及死亡的相關性及它們之間的相關性，以期提高急診醫生對早期嚴重創傷患者重視檢測常規凝血指標及血栓彈力圖在臨床救治方面的意義，從而有效提高救治成功率。

臨床資料

1 研究對象

2012年1月～2014年1月收入解放軍總醫院第一附屬醫院急救部監護室的創傷患者。納入標準:(1)年齡＞18歲;(2)傷后24h內入院;(3)明確外傷史;(4)APACHEⅡ評分＞6分。排除標準:(1)存在先天性凝血功能障礙;(2)肝功能原發性損害或長期酗酒者;(3)發病前6個月內曾經服用過抗凝藥物;(4)曾經接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療者。最后納入研究的有61例。61例創傷患者根據損傷嚴重度評分(ISS)［2］分為:非危重組(≤16分)、危重組(17～25分)、極危重組(＞25分);根據預后分為存活組和死亡組。分別比較以上3組及死亡組與存活組之間的凝血四項、D二聚體、血小板及血栓彈力圖各項指標的變化，并比較血栓彈力圖與常規凝血功能之間的關系。非危重組患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年齡(44．33±5．58)歲;危重組患者28例，其中男性21例，女性7例;平均年齡(42．33±8．65)歲;極危重組患者23例，其中男性18例，女性5例;平均年齡(43．00±7．48)歲。存活組患者51例，其中男性39例，女性12例;平均年齡(44．11±7．74)歲;死亡組患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年齡(43．15±7．02)歲。各分組之間性別及年齡無統計學差異(P＜0．05)。致傷原因:道路交通傷35例，高處墜落傷14例，重物壓傷7例，刀傷5例。所有納入研究的患者均常規給予積極的治療，最終死亡10例(男性7例，女性3例)，存活51例(男性39例，女性12例)。

2 研究方法

2.1 標本采集和檢測方法 血標本的采集。所有入選的患者均在受傷后24h內從股靜脈抽取靜脈血10ml，分別保存于美國BD公司提供的藍頭管(構椽酸鈉凝血試驗管，抗凝劑與血液的比例是1∶9)2份和紫頭管(EDTAKz抗凝管)1份。

2.2 檢測方法及正常參考值 分別在我院檢驗科測定常規凝血功能(APTT、PT、FIB)、D二聚體、血常規指標(血小板PLT)，在我院輸血科行血栓彈力圖(37℃)各指標檢測。

正常參考值:常規凝血:APTT:26．0～37．0s，TT:12．0～17．0s，PT:9．0～13．0s，FIB:2．0～4．6g/L;DD:＜1．5mg/L，PLT:100～300×109/L;血栓彈力圖指標:R值:5～10min，MA值:50～70mm，α角度:53～72deg，K值:1～3min，CI:-3～+3。

3 統計學方法

所有數據應用SPSS16．0統計軟件進行分析。計量數據以±s表示，3組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。傳統凝血檢測指標及血小板計數和TEG參數的相關性比較進行Pearson相關分析。

結 果

1 血小板計數、D二聚體及凝血四項的比較

危重組與其它兩組比較，PLT、FIB明顯下降，D二聚體明顯升高，PT延長，P＜0．05，差異有統計學意義(表1)。死亡組與存活組比較，PLT、FIB下降，D二聚體明顯升高，APTT、PT延長，P＜0．05，差異有統計學意義(表2)。

2 血栓彈力圖各指標的比較

危重組與其它兩組比較，R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯縮小，差異有統計學意義(表3)。死亡組與存活組比較，R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯縮小，差異有統計學意義(表4)。

3 重癥創傷患者中血栓彈力圖與常規凝血、血小板計數相關性分析

血栓彈力圖與常規凝血指標及血小板計數的相關性分析顯示:R值與凝血常規指標APTT、PT呈顯著正相關，r分別為0．382和0．565，P＜0．01，與DD呈正相關，r=0．596，P＜0．05;MA值與PLT、FIB呈正相關，r分別為0．646和0．336，與APTT、PT、TT呈負相關，r分別為-0．553，-0．685和-0．793，P＜0．05;α角度與PLT呈正相關，r=0．734，與PT、TT呈負相關，r分別為-0．702和-0．698，P＜0．05;K值與PLT呈負相關，r=-0．716，與DD、PT、TT呈正相關，r分別為0．514，0．601和0．646，P＜0．05(表5)。

表1 3組凝血指標比較

表2 存活組與死亡組凝血指標比較

表3 3組彈力圖指標比較

表4 存活組與死亡組彈力圖指標比較

表5 血栓彈力圖指標與凝血指標相關性分析

討 論

急性創傷性凝血功能障礙(acute traumatic coagulopathy，ATC)是指由于大出血、創傷后組織損傷激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創傷早期出現的急性凝血功能紊亂。近年來研究發現ATC在創傷后早期即可出現，Floccard等［3］發現25%～35%的患者在到達急診室時就存在凝血功能障礙，有ATC的重癥創傷患者，其總的住院時間往往延長，且更易發生急性肺損傷、急性腎損傷、DIC，甚至多臟器功能衰竭，其死亡率明顯明顯高于凝血功能正常者。

創傷出血時，常規凝血檢查如:APTT、PT、TT、纖維蛋白原、血小板計數、D二聚體、纖維蛋白降解產物(PDP)，僅能夠部分反映患者出血風險，卻不能提供血小板功能、纖溶活性、血栓強度等信息，因此不能及時真實地反應患者體內的凝血狀況。我科自2012年1月以來對急性重癥創傷患者均行TEG檢查，本研究對入選創傷患者按照ISS評分、死亡與否進行分類后，探討凝血功能對不同嚴重程度及臨床預后的創傷患者的臨床意義。

本研究選取了血栓彈力圖中的R值、MA值、α角度、K值四項指標，因為凝血反應時間(R值，reaction time)——反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，包含了內源性通路、外源性通路和共同通路的內容，直至纖維蛋白凝塊開始形成，是檢測凝血因子的一個指標;凝血最終強度(MA值，maximum amplitude)——描記圖上的最大振幅，故是檢測血小板質量和數量的一個指標;凝血形成速率(α角度，angle)——從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映血凝塊開始形成時纖維蛋白和血小板共同作用的結果，是檢測纖維蛋白原功能的一個指標;K值(kinetics of clot development)——從R時間終點至描記幅度達20mm所需時間，同α角度一樣，也是反映血凝塊開始形成時纖維蛋白和血小板共同作用的結果，即血凝塊開始形成的速率。但在極度低凝狀態下，α角度要比K值更加直觀［4-7］。

通過臨床數據分析，我們發現:危重組與其它兩組比較，PLT、FIB明顯下降，D二聚體明顯升高，PT延長，P＜0．05，差異有統計學意義。死亡組與存活組比較，PLT、FIB下降，D二聚體明顯升高，APTT、PT延長，P＜0．05，差異有統計學意義。存活組與死亡組比較，血栓彈力圖R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯減小，提示創傷患者凝血功能紊亂，TEG各指標發生變化，與其病情嚴重度及預后呈明顯的相關性。這也提示常規凝血實驗聯合TEG，可以為該類患者提供更精確治療。血栓彈力圖與常規凝血指標及血小板計數的相關性分析顯示:R值與APTT、TT呈正相關;MA值與PLT、FIB呈正相關，與APTT、PT、TT呈負相關;α角度與PLT呈正相關，與PT、TT呈負相關;K值與PLT呈負相關，與DD、PT、TT呈正相關。這些均提示TEG可以幫助全面評估嚴重創傷患者的凝血功能狀態，較常規凝血指標能更早期、更敏感地發現患者的凝血功能異常［8-10］。

總之，嚴重創傷患者普遍存在凝血系統功能紊亂，PT、APTT、TT、FIB、DD和PLT及血栓彈力圖各指標均對患者預后及病情輕重的判斷具有重要價值。因此我們應密切監測凝血系統的變化，監測常規凝血指標及血栓彈力圖的變化情況。由于嚴重創傷患者中較易發生ATC，因此急診醫生一定要關注患者血凝功能，一旦出現就需要積極處理，從而為患者的預后提供保證。根據結果判斷其病情發展，對患者凝血狀態迅速做出準確、客觀的判斷，并根據結果及時給予有效的針對性治療改善患者凝血功能，以期改善患者預后。

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