嚴重多發傷的急診救治分析

黨 偉，劉紅升，曹 陽，張 憲，趙曉東

隨著現代工業的高速發展，交通運輸、建筑、煤礦等行業的事故發生日益增多，加上現代創傷高能量損傷的特點，多發傷的發生率較高。嚴重多發傷已成為現代社會非正常死亡的主要原因［1-2］。嚴重多發傷常合并有顱腦、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位損傷，臨床表現復雜、病情危急，易漏診，需要在短時間內得到及時、有效、合理的救治，否則常帶來嚴重后果，甚至危及患者生命。本文通過對我科救治的385例嚴重多發傷患者的診治分析，探討多發傷早期診治策略對預后的意義。

臨床資料

1 一般資料

我科自2008年1月～2013年1月救治385例嚴重多發傷患者，其中男性292例，女性93例;年齡5～81歲，平均(43．51±14．33)歲。到診時間:20min～75h，平均2．6h。外院轉入(包括外地)52例，院前僅行簡單包扎固定、靜脈止血治療。致傷原因:道路交通傷223例，墜落傷77例，其他意外、斗毆等致傷85例。損傷部位:2個部位傷174例，3個部位傷127例，4個及以上部位傷84例;其中涉及顱腦損傷207例，胸部損傷162例，骨盆四肢損傷123例，腹部損傷101例。全組按損傷嚴重程度評分(ISS)評定，均≥16分，其中16～25分227例，26～35分101例，≥36分57例。存活321例，死亡64例。

2 診斷標準

嚴重多發傷指單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷，至少有1個部位的損傷是嚴重傷［3］;本組全部選取以ISS≥16分的嚴重多發傷病例。

3 救治方法

所有多發傷患者來診后，立即全面評估，遵守“心肺復蘇第一、先救命后治傷”的治療原則，邊搶救邊診斷邊治療［4］，及早進行救命性手術。建立頸內或鎖骨下靜脈等上腔大靜脈通道，必要時緊急手術，迅速解除窒息、簡化手術控制大出血、引流張力性氣胸;優先處理可能致命的顱腦損傷，修補損傷的腹腔臟器等危及生命的情況。本組病例中，313例來診時即有低血容量休克，均采取限制性液體復蘇［5-6］，立即配血、止血，盡快輸血后充分液體復蘇;121例來診后1h行緊急手術(不含胸腔閉式引流術)，在抗休克同時手術解除危及生命的情況;79例行急診胸腔閉式引流;68例建立人工氣道，機械通氣;17例行動脈栓塞止血。創傷低血容量休克，盡早輸血;手術充分考慮患者情況，依照損害控制外科技術［7-9］，分期手術。同時預防感染，早期胃腸內營養支持，慎用血管活性藥物，以免加重重要臟器缺血。

4 統計學方法

結 果

1 全組所有385例中，治愈321例，死亡64例，搶救成功率83．38%，病死率16．62%。嚴重多發傷受傷原因多為道路交通傷，合并顱腦損傷者死亡率較高［10］。

2 損傷原因最多是交通事故(占57．92%)，其次是高處墜落傷(占20．00%);病死率最高是道路交通傷( 占19． 28%) ，其次是高處墜落傷( 占14． 29%) ，差異有統計學意義(P＜ 0.01) ，見表1。

3 頭頸部與面部損傷的病死率最高(29例，14．01%)，其次是腹部(11例，10．89%)，胸部16例(9．88%)，不同損傷部位的病死率差異有統計學意義(P＜0．01)，見表2。

4 ISS評分與病死率比較顯示不同ISS分值的病死率差異有統計學意義(P＜0．01)，ISS值越高，患者病死率增加，見表3。

表1 損傷原因與死亡統計

表2 主要致死損傷部位死亡統計

表3 不同損傷程度的死亡率

討 論

多發傷隨著現代社會的快速發展，交通量不斷上升，建筑等行業迅猛增長，各種創傷較以往有所增多，特別是因高能量所致的嚴重多發傷患者明顯增加。本文就多發傷的主要致傷原因、損傷部位的調查結果與文獻報道［11］一致。交通事故、高處墜落為多發傷的主要致傷原因，其中交通傷占嚴重多發傷一半以上，本組為57．92%;損傷較多的部位依次為顱腦、胸部、骨盆四肢、腹部等;致死性損傷部位主要為顱腦及胸腹部。ISS評分能體現創傷的嚴重程度，病死率與ISS評分呈正相關［12］。

1 多發傷的臨床特點

不同部位的嚴重創傷均可表現為休克、昏迷，許多部位的損傷都會危及生命，必須緊急處理，稍有疏忽即可導致死亡。如顱腦傷后意識障礙和頸部傷易出現氣道阻塞及窒息;胸部傷致血氣胸、張力性氣胸等，傷者昏迷時往往難以全面判斷，易漏診［13］。多發傷部位多、范圍廣、失血量大，應激反應劇烈易發生低血容量性休克;不穩定骨盆骨折、脊柱損傷，在診療過程中如不注意保護，不但會加重休克，還會造成進一步損傷。創面大且廣泛，挫傷污染嚴重，早期難以徹底清創，加之傷后機體免疫功能受到抑制，腸道“細菌移位”致感染發生率高，而且多為混合性感染。由于休克、感染及創傷的高代謝反應而致發生多器官功能障礙綜合征(MODS)概率高。隨著出現臟器功能衰竭個數增加，死亡率直線上升，累及3個以上幾乎不能生存。

嚴重多發傷具有受傷部位多、傷情重、病情變化快、并發癥多、死亡率高等特點，嚴重多發傷并發休克后出現的嚴重生理功能紊亂和機體代謝功能失調，易導致“致死三聯征”［14］:低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。

2 多發傷患者的救治策略

遵循以損害控制技術為主導的綜合性治療，早期在出血未控制之前，采取限制性液體復蘇，立即配血，盡早輸血。嚴重多發傷需根據患者具體病情實施損害控制手術，不同的救治方法決定了多發傷的預后差異。損害控制外科技術主旨:對于嚴重創傷患者，采取分期救治的原則，首先采用簡單、有效且損傷小的手術快速解決危及生命的出血等情況和嚴重污染的問題，然后進行二期充分的復蘇治療，維持機體生理功能穩定，待情況好轉后再實施充分、合理的確定性手術。改變過去在早期進行復雜、完整手術，避免對嚴重創傷患者的再次打擊，提高生存率。限制性液體復蘇僅僅是對嚴重創傷患者，出血未控制之前，早期采取控制液體輸入，以減少血液丟失，穩定病情的臨時措施;此時還需同時采取控制出血、及早輸血等治療，以便盡早充分液體復蘇。

總之，當前交通傷已成為嚴重多發傷主要原因，合并顱腦損傷的多發傷患者，死亡率較高。ISS評分能體現創傷的嚴重程度，病死率與ISS評分呈正相關。早期在出血未控制之前，采取限制性液體復蘇，對穩定病情有一定的重要意義。應用以損害控制外科技術為主的綜合性治療，可以減少并發癥，提高嚴重多發傷生存率。

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