重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血60例術(shù)后治療臨床觀察

陜西省府谷縣人民醫(yī)院（府谷719499） 張 弢

重型顱腦損傷患者常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），可導(dǎo)致腦血管痙攣及腦缺血，甚至發(fā)生腦梗死，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。我們收集重型顱腦損傷患者常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血60例，在開(kāi)顱探查、血腫清除手術(shù)后，分別采用不同方法進(jìn)行繼續(xù)治療，現(xiàn)就其臨床療效分析報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 所收集60例重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）中，男40例，女20例，年齡19～67歲，均在傷后8h內(nèi)入院，均經(jīng)頭顱CT檢查提示硬膜下血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫合并SAH，格拉斯哥（GCS）評(píng)分為5～8分，均無(wú)其他明顯合并傷，傷前無(wú)心腦血管疾病及重要臟器疾病史。其中，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫30例，腦內(nèi)血腫20例。術(shù)前有瞳孔變化者32例，腦膜刺激征陽(yáng)性40例。根據(jù)治療方法的不同，將60例患者分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程、GCS評(píng)分等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 治療方法 兩組于入院后48h內(nèi)行開(kāi)顱探查，進(jìn)行血腫清除手術(shù)，行去骨瓣減壓35例，骨瓣復(fù)位25例，手術(shù)順利，術(shù)后均予以抗炎、止血、降顱壓、神經(jīng)保護(hù)及補(bǔ)液等治療。A組術(shù)中硬膜下放置Codman LE8329顱內(nèi)壓探頭，術(shù)后予以尼莫同（德國(guó)Bayer公司）40mg微泵，24h勻速注射，持續(xù)10d，后改為口服尼莫同片（德國(guó)Baver公司）60mg，4次／d，總療程15d。B組術(shù)后24h行持續(xù)腰大池引流：取側(cè)臥位，采用Medoronic體外引流系統(tǒng)，選擇L3～4或L4～5間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)入腰大池后，見(jiàn)腦脊液流出，測(cè)壓，如果腦脊液壓力＞200mmH20，快速靜滴20%甘露醇，待顱內(nèi)壓＞200mmH20，將硬膜外管通過(guò)穿刺針管腔置入蛛網(wǎng)膜下腔約10～15cm，見(jiàn)腦脊液滴出后，外接引流裝置。術(shù)后去枕平臥，保持引流管通暢，滴速2～5滴／min，24h引流量200～2400ml，放置引流管5～15d。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)術(shù)后第1d、5d、10d、15d患者進(jìn)行GCS評(píng)分，觀察有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)出血，有無(wú)腦積水、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，統(tǒng)計(jì)GOS預(yù)后評(píng)分（定）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間GCS評(píng)分變化比較術(shù)后15d兩組GCS評(píng)分分別明顯高于術(shù)后第1d、5d（P＜0．01），而兩組間評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間GCS評(píng)分變化

2 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況 A組術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)10d顱內(nèi)壓一直在5．0kPa內(nèi)，1個(gè)月出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血4例（發(fā)生率13．3%），腦積水2例（發(fā)生率6．67%），腦梗死3例（發(fā)生率10．0%）；B組術(shù)后連續(xù)檢測(cè)腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)15d，平均7．4±1．7d腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106／L，蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯消散，術(shù)后1個(gè)月B組出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血1例（3．3%），腦積水3例（發(fā)生率10．0%），腦梗死2例（發(fā)生率6．67%）。術(shù)后1個(gè)月A組并發(fā)癥比較，A組遲發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)生率（13．3%）明顯高于B組（3．3%）。

3 兩組術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)定情況 B組術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)定情況明顯優(yōu)越于A組（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)定情況

討 論

創(chuàng)傷性腦損傷后的缺血性改變是繼發(fā)性腦損傷的主要發(fā)病機(jī)制。傷后腦血管痙攣的發(fā)生與腦損傷程度相關(guān)，腦損傷程度越重，腦血管痙攣越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后也越差［1］。原因在于顱腦損傷早期大量鈣離子進(jìn)入腦神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞質(zhì)中游離鈣濃度異常升高，使血管發(fā)生痙攣［2］。因此，在治療上盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，解除腦血管痙攣有積極的意義。

余國(guó)峰等［2］報(bào)道，應(yīng)用尼莫同治療重型顱腦損傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血30例，與對(duì)照組30例常規(guī)抗炎、止血、降顱壓、神經(jīng)保護(hù)及補(bǔ)液等治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組遲發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尼莫同組自術(shù)后第4天開(kāi)始顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組；尼莫同組GOS評(píng)分明顯好于對(duì)照組；尼莫同組發(fā)生腦積水、腦梗死的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。徐剛等［3］報(bào)道，術(shù)后持續(xù)腰大池引流30例治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，與對(duì)照組30例抗炎、止血、降顱壓、神經(jīng)保護(hù)及補(bǔ)液等治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組患者治療后GCS評(píng)分均較治療前顯著提高，且引流組GCS評(píng)分高于對(duì)照組；引流組腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106／L的時(shí)間較對(duì)照組明顯提前；術(shù)后1月腦積水和腦梗死發(fā)生率引流組明顯少于對(duì)照組；出院時(shí)GOS評(píng)定情況，引流組明顯優(yōu)越于對(duì)照組。為此，我們收集60例重型顱腦損傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在48h內(nèi)行開(kāi)顱探查血腫清除手術(shù)，術(shù)后分別在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別采用尼莫同和持續(xù)腰大池引流進(jìn)行治療，比較兩組患者開(kāi)顱術(shù)后15d兩組GCS評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況，以及術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)定情況。結(jié)果顯示，術(shù)后15d兩組GCS評(píng)分分別明顯高于術(shù)后第1d、5d，而兩組間評(píng)分無(wú)顯著性差異；術(shù)后1個(gè)月腰大池引流組出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于尼莫同組；腰大池引流組術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)定情況明顯優(yōu)越于尼莫同組。

尼莫同是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有良好的脂溶性，易于透過(guò)血腦屏障，雙氫吡啶環(huán)使其對(duì)血管平滑肌有高度的選擇性，可阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，有效抑制鈣離子內(nèi)流，并刺激鈣離子－ATP酶活性，促進(jìn)胞質(zhì)內(nèi)鈣的排出，增強(qiáng)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫(kù)的攝取，明顯減低細(xì)胞內(nèi)鈣，擴(kuò)張腦血管。同時(shí)可抑制血小板和白細(xì)胞聚集，降低紅細(xì)胞脆性和血液黏滯性，防止血小板聚集后釋放血管活性物質(zhì)引起血管收縮。該病需引流的血性腦脊液包括外傷性SAH和醫(yī)源性出血，術(shù)后早期行持續(xù)腰大池引流腦脊液，可以加快腦脊液的生成，快速廓清蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦膜的刺激，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫，減少腦積水及腦梗死發(fā)生［4］。采用持續(xù)腰大池引流可以加快蛛網(wǎng)膜下腔出血清除的進(jìn)程，其原因可能是：持續(xù)腰大池引流使腦脊液由腦室至腦蛛網(wǎng)膜下腔，再到硬脊膜下腔、體外，引流過(guò)程中起到?jīng)_洗腦池、腦室以及蛛網(wǎng)膜下腔的作用，清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其分解代謝產(chǎn)物，彌補(bǔ)了腰穿只能每次少量放液作用有限的缺點(diǎn)，從而加快蛛網(wǎng)膜下腔出血清除的進(jìn)程。行腰大池引流前，均先行腰穿測(cè)壓，顱內(nèi)壓＜250mmH2O時(shí)才行持續(xù)腰大池引流術(shù)，引流過(guò)程中囑患者平臥，嚴(yán)格控制引流速度及每天引流液總量，防止引流過(guò)快或過(guò)度引流導(dǎo)致并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后應(yīng)用尼莫同和持續(xù)腰大池引流、雖然15d療效無(wú)顯著性差異，但1個(gè)月后或6個(gè)月后并發(fā)癥和預(yù)后狀況比較，持續(xù)腰大池引流明顯優(yōu)越于應(yīng)用尼莫同。綜合考慮提示術(shù)后持續(xù)腰大池引流治療重型顱腦損傷患者常合并蛛網(wǎng)膜下腔出血可收到較好療效。

［1］ 楚勝華，袁先厚，陳衛(wèi)國(guó)，等．經(jīng)顱多譜勒監(jiān)測(cè)和尼莫地平對(duì)腦外傷后腦血管痙攣的作用［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（6）：333－335．

［2］ 余國(guó)峰，楊小鋒，詹仁雅，等．尼莫同治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床療效評(píng)價(jià)［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2006，30（10）：1049－1050，1055．

［3］ 徐 剛，邵 弘，杜洪宇，等．術(shù)后持續(xù)腰大池引流治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（6）：378－379．

［4］ 張兆勇，薛軍，劉文生，等．持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷術(shù)后的輔助應(yīng)用［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6：212．